2) статины
3) ингибиторы АПФ (+)
4) антагонисты кальция
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) улучшают прогноз прежде всего у пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ХСНнФВ, обычно ФВ ЛЖ ≤40%). Их применение снижает риск сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу декомпенсации, а также замедляет прогрессирование заболевания. Наиболее убедительная доказательная база получена для симптомных пациентов, включая больных с II–IV функциональным классом по NYHA.
Механизм действия связан с подавлением ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: уменьшается образование ангиотензина II и альдостерона, ослабляются вазоконстрикция, задержка натрия и воды, патологическая активация симпатической нервной системы. В результате снижаются постнагрузка и преднагрузка, уменьшаются патологическое ремоделирование миокарда и фиброз, улучшаются гемодинамика и функциональное состояние левого желудочка. Дополнительное значение имеет уменьшение деградации брадикинина, что способствует вазодилатации.
Диуретики преимущественно устраняют застойные симптомы — одышку, периферические отеки, увеличение массы тела, — но сами по себе не доказали сопоставимого влияния на выживаемость. Статины назначают при атеросклеротическом сердечно-сосудистом заболевании по соответствующим показаниям, однако рутинное начало терапии только из-за сердечной недостаточности прогноз не улучшает. Антагонисты кальция не относятся к базисной прогностически значимой терапии ХСНнФВ; недигидропиридиновые препараты могут дополнительно угнетать сократимость миокарда.
| Группа терапии | Основной эффект | Влияние на прогноз и место в лечении ХСН |
|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Подавление РААС, снижение постнагрузки и патологического ремоделирования | Снижают смертность и частоту госпитализаций при ХСНнФВ; применяются при отсутствии противопоказаний |
| Бета-адреноблокаторы с доказанной эффективностью | Уменьшение симпатической гиперактивации, урежение частоты сердечных сокращений | Улучшают выживаемость при стабильной ХСНнФВ; титруются постепенно |
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов | Блокада эффектов альдостерона, уменьшение задержки натрия и фиброза | Снижают риск смерти и госпитализаций при ХСНнФВ; необходим контроль калия и функции почек |
| Ингибиторы SGLT2 | Натрийурез, осмотический диурез и кардиоренальная защита | Снижают риск ухудшения ХСН и сердечно-сосудистой смерти независимо от наличия сахарного диабета |
| Петлевые диуретики | Быстрое уменьшение задержки жидкости и венозного застоя | Контролируют симптомы и признаки перегрузки объемом, но не имеют самостоятельного доказанного эффекта на выживаемость |
| Антагонисты кальция | Вазодилатация; у недигидропиридиновых препаратов также отрицательное инотропное действие | Не являются базисной прогностической терапией ХСНнФВ; верапамил и дилтиазем при сниженной ФВ обычно избегают |
| Статины | Снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и атеротромботического риска | Назначаются при сопутствующем атеросклеротическом заболевании, но не рутинно для улучшения прогноза самой ХСН |
Ингибитор АПФ следует назначать с контролем артериального давления, концентрации креатинина и калия, особенно после начала лечения и увеличения дозы. Абсолютными противопоказаниями являются беременность, ранее перенесенный ангионевротический отек на фоне иАПФ и выраженная гиперкалиемия; при непереносимости возможен переход на другую блокаду РААС. В современной терапии у подходящих пациентов с ХСНнФВ иАПФ может быть заменен сакубитрилом/валсартаном, который обеспечивает более выраженное подавление нейрогуморальной активации.