2) правильный или неправильный ритм с широкими комплексами QRS (более 0,12 с) и ЧСС от 60 до 100 в минуту, зубцы Р отсутствуют либо они ретроградные или не связанные комплексами QRS (+)
3) хаотический неправильный ритм, комплексы QRS и зубцы Т отсутствуют
4) правильный ритм с укороченным интервалом PQ и уширенными комплексами QRS во всех грудных отведениях
Ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР) — это желудочковый ритм, возникающий вследствие повышения автоматизма эктопического очага в системе Гиса—Пуркинье или миокарде желудочков. Частота обычно составляет около 50–110 в минуту, чаще 60–100 в минуту, поэтому ритм занимает промежуточное положение между обычным желудочковым ритмом замещения и желудочковой тахикардией. На ЭКГ регистрируются широкие комплексы QRS длительностью более 0,12 с; зубцы P могут отсутствовать, следовать за комплексами QRS в виде ретроградных волн либо регистрироваться независимо от них.
Для УИВР характерна правильная или слегка неправильная последовательность желудочковых комплексов, возможны феномены захвата и слияния. Механизмом служит не re-entry, а усиленный автоматизм нижележащего водителя ритма, который временно конкурирует с синусовым узлом. Важным признаком является атриовентрикулярная диссоциация: предсердия и желудочки возбуждаются независимо, при этом частота желудочкового ритма обычно выше, чем при медленном идиовентрикулярном ритме.
УИВР нередко наблюдается при восстановлении коронарного кровотока после инфаркта миокарда, в том числе после тромболизиса или чрескожного коронарного вмешательства, а также при миокардите, кардиомиопатиях, нарушениях электролитного обмена и интоксикации лекарственными препаратами. В большинстве случаев он кратковременный и гемодинамически хорошо переносится, поэтому основное значение имеют поиск и коррекция причины, а не подавление самого ритма.
| Признак | Ускоренный идиовентрикулярный ритм | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Источник импульса | Эктопический очаг в системе Гиса—Пуркинье или миокарде желудочков | Определяет желудочковое происхождение ритма |
| Частота сокращений | Обычно 50–110 в минуту, часто 60–100 в минуту | Более высокая частота заставляет дифференцировать состояние с желудочковой тахикардией |
| Комплексы QRS | Расширены, как правило более 0,12 с; форма зависит от локализации очага | Подтверждает активацию желудочков вне нормальной проводящей системы |
| Зубцы P и связь P–QRS | Зубцы P отсутствуют, ретроградные либо не связаны с QRS | Атриовентрикулярная диссоциация является одним из ключевых признаков |
| Дополнительные ЭКГ-признаки | Возможны комплексы захвата и слияния, небольшая нерегулярность ритма | Отражают конкуренцию синусового и желудочкового водителей ритма |
| Отличие от желудочковой тахикардии | Обычно более низкая частота и лучшая переносимость; желудочковая тахикардия чаще имеет частоту свыше 100–120 в минуту и может вызывать нестабильность | Помогает определить тактику неотложного ведения |
| Тактика | При стабильной гемодинамике — наблюдение и лечение основного заболевания; при нестабильности — коррекция причины и неотложная терапия | Рутинное применение антиаритмиков обычно не требуется |
Таким образом, отмеченный вариант правильно описывает сочетание расширенных желудочковых комплексов, частоты 60–100 в минуту и отсутствия нормальной связи между предсердной и желудочковой активностью. УИВР следует отличать от медленного идиовентрикулярного ритма по более высокой частоте, а от желудочковой тахикардии — по меньшей частоте и обычно доброкачественному течению. При выявлении такого ритма необходимо оценить ишемию, признаки реперфузии, электролитные нарушения и лекарственные воздействия. Срочное вмешательство показано прежде всего при гипотонии, ишемии, отёке лёгких или других признаках гемодинамической нестабильности.