2) апиксабан
3) дабигатран
4) ривароксабан (+)
Ривароксабан можно применять с первых часов лечения подтверждённого тромбоза глубоких вен или гемодинамически стабильной тромбоэмболии лёгочной артерии без предварительного курса нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. В острой фазе назначают повышенную дозу — 15 мг 2 раза в сутки во время еды в течение 21 дня, после чего переходят на 20 мг 1 раз в сутки. Такая схема обеспечивает быстрое достижение терапевтической антикоагуляции и позволяет проводить лечение одним пероральным препаратом.
Ривароксабан является прямым селективным ингибитором активированного фактора X — фактора Xa. Его блокада уменьшает образование тромбина, превращение фибриногена в фибрин и дальнейшее увеличение тромба. Препарат не растворяет уже сформировавшийся тромб непосредственно, но препятствует его распространению и снижает вероятность рецидива венозной тромбоэмболии.
Варфарин не обеспечивает немедленного антикоагулянтного эффекта: в начале лечения его необходимо сочетать с парентеральным антикоагулянтом не менее 5 дней и до достижения стабильного терапевтического международного нормализованного отношения. Дабигатран также назначают только после 5–10 дней лечения гепарином или другим парентеральным антикоагулянтом. Следует учитывать, что по современным рекомендациям стартовая пероральная монотерапия возможна не только ривароксабаном, но и апиксабаном, поэтому формулировка вопроса с единственным правильным вариантом методически неоднозначна.
| Препарат или подход | Применение в начальной фазе ВТЭО | Ключевая особенность |
|---|---|---|
| Ривароксабан | Можно начинать сразу: 15 мг 2 раза в сутки 21 день | Прямой ингибитор фактора Xa; парентеральный этап не требуется |
| Апиксабан | Можно начинать сразу: 10 мг 2 раза в сутки 7 дней | Также является прямым ингибитором фактора Xa и допускает полностью пероральную стартовую схему |
| Дабигатран | Назначают после 5–10 дней парентеральной антикоагуляции | Прямой ингибитор тромбина; не используется как самостоятельный препарат первых дней лечения |
| Варфарин | Начинают одновременно с гепарином с обязательным перекрытием | Ингибирует синтез витамин-К-зависимых факторов; эффект развивается медленно и контролируется по МНО |
| НМГ или НФГ | Обеспечивают немедленную парентеральную антикоагуляцию | Предпочтительны при гемодинамической нестабильности, беременности или необходимости срочного вмешательства |
| Выбор схемы | Определяется клинической ситуацией и риском кровотечения | Учитываются функция почек и печени, лекарственные взаимодействия, масса тела, онкологическое заболевание и антифосфолипидный синдром |
Перед назначением прямого перорального антикоагулянта необходимо оценить клиренс креатинина, функцию печени, гемоглобин, количество тромбоцитов и вероятность кровотечения. При тромбоэмболии лёгочной артерии высокого риска с артериальной гипотензией или шоком обычно выбирают нефракционированный гепарин, поскольку пациенту может потребоваться тромболизис, хирургическая эмболэктомия или катетерное вмешательство. Во время беременности стандартным подходом остаются низкомолекулярные гепарины. При тройном позитивном антифосфолипидном синдроме после начального гепаринового этапа предпочтение отдают антагонисту витамина K, а не прямому пероральному антикоагулянту.