2) проведение спасительного ЧКВ (+)
3) назначение тикагрелора в нагрузочной дозе
4) повторное введение троболитика
Неэффективность фибринолиза при остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST означает, что кровоток по инфаркт-связанной коронарной артерии не восстановлен либо восстановлен недостаточно. Основным электрокардиографическим признаком служит уменьшение подъёма ST менее чем на 50% в отведении с максимальной исходной элевацией через 60–90 минут после введения тромболитика. Дополнительными признаками являются сохраняющаяся ишемическая боль, рецидив подъёма ST, гемодинамическая нестабильность, острая сердечная недостаточность и жизнеугрожающие желудочковые аритмии.
В такой ситуации показано спасительное чрескожное коронарное вмешательство — экстренная коронарография с последующей ангиопластикой и, как правило, стентированием окклюзированной артерии. Механическое разрушение тромба и устранение остаточного стеноза позволяют восстановить коронарный кровоток, ограничить размер некроза миокарда и снизить риск повторного инфаркта и сердечной недостаточности. Современные рекомендации рассматривают спасительное ЧКВ как предпочтительную стратегию при доказанной неудаче фибринолиза.
| Клиническая ситуация или подход | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|
| Снижение элевации ST ≥50% через 60–90 минут | Косвенно свидетельствует об успешной реперфузии; экстренное спасительное вмешательство обычно не требуется при стабильном состоянии |
| Снижение элевации ST <50% | Основной критерий неэффективности фибринолиза и показание к немедленному спасительному ЧКВ |
| Сохраняющаяся или возобновившаяся ангинозная боль | Указывает на продолжающуюся ишемию вследствие персистирующей окклюзии или повторного тромбоза коронарной артерии |
| Кардиогенный шок, отёк лёгких, тяжёлые аритмии | Признаки осложнённого инфаркта, требующие экстренной инвазивной оценки независимо от динамики сегмента ST |
| Повторное введение тромболитика | Не является предпочтительной стратегией из-за недостаточной эффективности и увеличения риска внутричерепных и других тяжёлых кровотечений |
| Антагонисты IIb/IIIa-рецепторов | Могут применяться избирательно во время ЧКВ при массивном тромбозе, но не заменяют механическую реперфузию |
| Нагрузочная доза ингибитора P2Y12-рецепторов | Обеспечивает антитромбоцитарную терапию, однако самостоятельно не устраняет окклюзию и не восстанавливает кровоток |
После введения фибринолитика пациент должен быть как можно раньше переведён в центр, располагающий возможностью круглосуточного выполнения ЧКВ. Даже при признаках успешного тромболизиса применяется фармакоинвазивная стратегия с плановой коронарографией в установленные сроки. При неудаче реперфузии вмешательство выполняют без промедления, поскольку продолжительность коронарной окклюзии непосредственно определяет объём необратимого повреждения миокарда. Антитромботическая терапия при этом является обязательным дополнением, но не альтернативой восстановлению проходимости инфаркт-связанной артерии.