2) миксоме левого предсердия
3) эндокардите (+)
4) кардиомиопатии
Вегетации представляют собой патологические наложения на эндокарде клапанов, состоящие преимущественно из фибрина, тромбоцитов, воспалительных клеток и, при инфекционном процессе, микробных колоний. Их образование наиболее характерно для инфекционного эндокардита, когда повреждение эндотелия клапана и циркуляция возбудителя приводят к формированию инфицированных тромботических масс. Чаще поражаются митральный и аортальный клапаны; возможны разрушение створок, формирование новой регургитации, абсцесса кольца клапана и эмболических осложнений.
Основным методом выявления вегетаций является эхокардиография. При трансторакальном исследовании могут определяться подвижные эхогенные образования, фиксированные к створкам или другим эндокардиальным структурам; чреспищеводная эхокардиография более чувствительна при небольших вегетациях, поражении протезированных клапанов и подозрении на абсцесс. В критериях Duke–ISCVID визуализация вегетации, абсцесса, псевдоаневризмы или новой дегисценции протеза относится к основным признакам инфекционного эндокардита, особенно в сочетании с положительными посевами крови и клиническими проявлениями инфекции.
Ишемическая болезнь сердца и кардиомиопатии сами по себе не вызывают типичных клапанных вегетаций. Миксома левого предсердия является опухолью, обычно исходящей из межпредсердной перегородки, а не наложением на клапан; при пролабировании через митральное отверстие она может имитировать клапанную патологию. Поэтому наличие подвижных масс на клапанах в сочетании с лихорадкой, новым шумом регургитации, эмболиями или воспалительными изменениями требует прежде всего исключения инфекционного эндокардита.
| Состояние | Характер образования | Типичная локализация | Отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Инфекционный эндокардит | Подвижные вегетации из фибрина, тромбоцитов и микробных масс | Створки митрального или аортального клапана, реже трикуспидальный клапан | Лихорадка, положительные посевы крови, новая регургитация, деструкция клапана, эмболии |
| Небактериальный тромботический эндокардит | Стерильные мелкие тромботические наложения | Чаще линии смыкания митрального и аортального клапанов | Онкологические заболевания, антифосфолипидный синдром; обычно отсутствуют лихорадка и микробиемия |
| Эндокардит Либмана–Сакса | Стерильные вегетации воспалительно-иммунного происхождения | Обе поверхности створок митрального и аортального клапанов | Системная красная волчанка или антифосфолипидный синдром, иммунологические маркеры, возможна регургитация |
| Миксома левого предсердия | Опухолевое образование, а не клапанная вегетация | Обычно область овальной ямки межпредсердной перегородки | Связь с перегородкой, интермиттирующая обструкция митрального отверстия, позиционные симптомы |
| Ишемическая болезнь сердца | Вегетации не формируются | Клапаны не являются первичной мишенью | Признаки ишемии миокарда, стенокардия, инфаркт; возможна вторичная функциональная митральная регургитация |
| Кардиомиопатии | Типичных клапанных вегетаций нет | Преимущественно миокард и камеры сердца | Дилатация или гипертрофия камер, снижение или нарушение диастолической функции, аритмии |
| Эхокардиографическая оценка | Эхогенная масса на клапане с патологической подвижностью | Створки, кольцо клапана, протез | Трансторакальная эхокардиография — первый этап; чреспищеводная предпочтительна при высокой вероятности эндокардита и поражении протеза |
Вегетация не является самостоятельным диагнозом и должна оцениваться вместе с клиническими данными и результатами микробиологического исследования крови. При подозрении на инфекционный эндокардит необходимо получить несколько комплектов посевов крови до начала антибиотикотерапии, если состояние пациента позволяет. Лечение включает длительную этиотропную антибактериальную терапию, а при тяжелой клапанной дисфункции, неконтролируемой инфекции или высоком риске эмболий может потребоваться хирургическое вмешательство. Таким образом, правильный ответ связан с типичным поражением клапанного эндокарда при инфекционном эндокардите.