2) антагонисты кальция
3) неселективные бета-блокаторы (+)
4) ингибиторы ангиотензипревращающего фермента
Неселективные β-адреноблокаторы снижают портальное давление за счёт уменьшения притока крови к портальной системе. Блокада β1-адренорецепторов уменьшает частоту сердечных сокращений и сердечный выброс, а блокада β2-рецепторов в сосудистом русле внутренних органов устраняет β2-опосредованную вазодилатацию и усиливает спланхническую вазоконстрикцию. В результате уменьшается кровоток по непарным ветвям чревного бассейна и градиент давления в портальной системе.
К этой группе относятся пропранолол и надолол; карведилол дополнительно блокирует α1-адренорецепторы и способен снижать внутрипечёночное сосудистое сопротивление, поэтому оказывает более выраженное влияние на портальное давление, но чаще вызывает артериальную гипотензию. Основное клиническое применение — профилактика первого или повторного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени. Ориентиром гемодинамически значимой портальной гипертензии служит градиент печёночного венозного давления (HVPG) ≥10 мм рт. ст.; риск кровотечения существенно возрастает при HVPG >12 мм рт. ст.
| Подход или показатель | Основной механизм | Роль при портальной гипертензии |
|---|---|---|
| Пропранолол, надолол | Снижение сердечного выброса и спланхнического кровотока вследствие блокады β1— и β2-рецепторов | Снижают портальный приток и применяются для профилактики варикозного кровотечения |
| Карведилол | Неселективная β-блокада в сочетании с блокадой α1-рецепторов; уменьшает также внутрипечёночное сопротивление | Эффективно снижает HVPG, но требует особенно тщательного контроля артериального давления и функции почек |
| Петлевые диуретики | Увеличивают выведение натрия и воды, уменьшая объём внеклеточной жидкости | Используются главным образом при асците и отёках; не являются базовой терапией портальной гипертензии |
| Антагонисты кальция | Снижают тонус гладкой мускулатуры сосудов и системное артериальное давление | Не применяются стандартно для профилактики осложнений портальной гипертензии; выраженная вазодилатация может ухудшать гипотензию |
| Ингибиторы АПФ | Подавляют образование ангиотензина II и уменьшают системное сосудистое сопротивление | Не являются стандартными препаратами для снижения портального давления; при декомпенсированном циррозе повышают риск гипотензии и почечной дисфункции |
| HVPG ≥10 мм рт. ст. | Инвазивный гемодинамический критерий клинически значимой портальной гипертензии | Связан с формированием портосистемных коллатералей и риском декомпенсации цирроза |
| Контроль безопасности терапии | Оценка частоты пульса, систолического давления, симптомов гипоперфузии, креатинина и натрия | При гипотензии, остром повреждении почек или тяжёлой гипонатриемии дозу β-блокатора уменьшают или временно отменяют |
Назначение неселективного β-блокатора должно учитывать уровень артериального давления, наличие асцита, состояние почек и переносимость лечения. При варикозном кровотечении препарат не заменяет эндоскопический гемостаз и вазоактивную терапию, а используется преимущественно для вторичной профилактики после стабилизации состояния. Ведение пациента также включает эндоскопическую оценку варикозных вен и лечение основного заболевания печени. При невозможности безопасной β-блокады рассматривают эндоскопическое лигирование варикозных вен.