2) формирование патологического зубца Q
3) отклонение электрической оси сердца вправо
4) преходящий подъём сегмента ST (+)
При вазоспастической стенокардии Принцметала во время приступа возникает преходящий спазм эпикардиальной коронарной артерии, вызывающий выраженную ишемию трансмурального типа. На электрокардиограмме это проявляется временным подъёмом сегмента ST в отведениях, соответствующих зоне ишемии. После прекращения спазма, чаще на фоне приёма нитроглицерина, сегмент ST возвращается к исходной линии.
Такой электрокардиографический феномен отражает острое нарушение реполяризации миокарда вследствие кратковременного критического уменьшения коронарного кровотока. Приступы обычно возникают в покое, нередко ночью или ранним утром, и могут сопровождаться болью за грудиной, желудочковыми аритмиями или преходящими нарушениями атриовентрикулярной проводимости. Патологический зубец Q не является признаком неосложнённого вазоспастического приступа, а блокада левой ножки пучка Гиса и отклонение электрической оси вправо не имеют диагностической специфичности для данного состояния.
Диагноз основывается на характерной клинической картине, документированном преходящем подъёме ST и подтверждении обратимости изменений после купирования спазма. При необходимости для верификации вазоспазма в специализированных условиях используют провокационные тесты с ацетилхолином или эргоновином, однако они требуют строгого мониторинга из-за риска тяжёлой ишемии и аритмий.
| Состояние | Типичные изменения ЭКГ | Механизм | Отличительный признак |
|---|---|---|---|
| Вазоспастическая стенокардия Принцметала | Преходящий подъём ST во время боли | Спазм эпикардиальной коронарной артерии и транcмуральная ишемия | Регресс изменений после нитратов или самопроизвольного прекращения приступа |
| Острый инфаркт миокарда с подъёмом ST | Стойкий подъём ST, позднее возможны патологический Q и инверсия T | Острая тромботическая окклюзия коронарной артерии с некрозом миокарда | Продолжительная симптоматика, динамика маркеров некроза и необходимость срочной реперфузии |
| Нестабильная стенокардия | Чаще депрессия ST или инверсия T; изменения могут отсутствовать | Субэндокардиальная ишемия без доказанного некроза | Нет стойкого подъёма ST и повышения кардиоспецифических тропонинов |
| Острый перикардит | Диффузный подъём ST и депрессия сегмента PR | Воспаление перикарда | Изменения распространены во многих отведениях, боль зависит от положения тела и дыхания |
| Ранняя реполяризация | Стабильный подъём ST, преимущественно в грудных отведениях | Доброкачественная индивидуальная особенность реполяризации | Отсутствие приступообразной боли и динамики изменений при наблюдении |
| Нарушение внутрижелудочковой проводимости | Расширение комплекса QRS, вторичные изменения ST–T | Замедление проведения возбуждения по системе Гиса—Пуркинье | Комплекс QRS и ось сердца изменены независимо от коронарного спазма |
Для купирования приступа применяют сублингвальные нитраты, быстро расслабляющие гладкую мускулатуру коронарных артерий. Для профилактики используются антагонисты кальция, которые уменьшают склонность к вазоконстрикции. Неселективные β-адреноблокаторы при вазоспастической стенокардии обычно не являются препаратами выбора, поскольку могут усиливать коронарный спазм. Пациентам также необходима оценка факторов риска, включая курение, употребление стимуляторов и сопутствующие эндотелиальные нарушения.