2) эндоскопическое удаление
3) трансанальная эндомикрохирургия (+)
4) химиолучевая терапия
Трансанальная эндомикрохирургия (ТЭМ, TEM) является органосохраняющим методом локального лечения ранних форм рака прямой кишки, прежде всего опухолей категории cT1N0M0 с благоприятными морфологическими признаками. Методика обеспечивает прецизионное удаление образования в пределах здоровых тканей, часто с полнослойным иссечением стенки кишки, и позволяет получить полноценный препарат для гистологической оценки глубины инвазии, дифференцировки, краёв резекции и лимфоваскулярной инвазии.
Выбор ТЭМ обоснован тем, что при ранней опухоли, ограниченной слизистой и подслизистым слоем, риск регионарного метастазирования невысок, а радикальная операция с тотальной мезоректумэктомией может быть избыточной и сопровождаться нарушением функции кишечника, мочеиспускания и половой функции. Оптимальными кандидатами являются подвижные опухоли обычно до 3 см, занимающие менее 30–40% окружности кишки, расположенные в доступном для трансанального вмешательства отделе, с умеренной или высокой дифференцировкой, без лимфоваскулярной инвазии и признаков поражения лимфатических узлов по данным МРТ.
Эндоскопическое удаление подходит главным образом для carcinoma in situ и отдельных очень поверхностных небольших поражений, удаляемых единым блоком с достоверной оценкой краёв. При подозрении на глубокую подслизистую инвазию, неблагоприятные гистологические признаки или более распространённую опухоль требуется онкологически радикальная тактика, поскольку локальное иссечение не удаляет мезоректальные лимфатические узлы. Химиотерапия и химиолучевая терапия не являются стандартом первичного лечения типичного раннего рака без признаков местнораспространённого процесса.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Ключевое обоснование |
|---|---|---|
| Tis, поверхностное поражение слизистой | Эндоскопическая резекция при возможности удаления единым блоком | Отсутствует риск лимфогенного метастазирования при отсутствии инвазии в подслизистый слой |
| cT1N0M0, благоприятные морфологические признаки | ТЭМ или другая трансанальная локальная резекция | Низкий риск поражения лимфатических узлов; возможно органосохраняющее лечение с контролем краёв резекции |
| Опухоль до 3 см, подвижная, нециркулярная, доступная для трансанального подхода | ТЭМ предпочтительнее обычного эндоскопического удаления | Обеспечивает точное полнослойное иссечение и получение информативного гистологического препарата |
| T1 с низкой дифференцировкой, лимфоваскулярной инвазией, выраженным опухолевым budding или положительным краем | Радикальная операция с мезоректумэктомией | Повышен риск остаточной опухоли и метастазирования в мезоректальные лимфатические узлы |
| cT2 и более глубокая инвазия либо подозрение на N+ | Онкологически радикальное лечение; по показаниям неоадъювантная терапия | Одного локального иссечения недостаточно для контроля лимфогенного распространения |
| Отсутствие возможности оценить опухоль единым препаратом или сомнение в глубине инвазии | ТЭМ либо радикальная хирургическая тактика после дообследования | Фрагментарное удаление затрудняет определение R0-краёв и окончательной стадии |
Перед выбором локального лечения необходимы высокоразрешающая МРТ малого таза, эндоректальное ультразвуковое исследование в подходящих случаях и морфологическая верификация. После ТЭМ требуется регулярное эндоскопическое и лучевое наблюдение, поскольку локальный рецидив возможен даже при первоначально благоприятной опухоли. При выявлении неблагоприятных факторов по окончательному препарату вопрос о последующей радикальной операции решается на мультидисциплинарном консилиуме.