2) первичного чрескожного вмешательства в течение 90 минут (+)
3) чрескожного вмешательства в течение 24 часов после начала симптомов
4) только системной тромболитической терапии
Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — коронароангиография с немедленной реканализацией инфаркт-связанной артерии, обычно посредством баллонной ангиопластики и имплантации стента, — является предпочтительным методом реперфузии при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST). Его преимущество обусловлено более высокой вероятностью восстановления проходимости коронарной артерии, меньшим риском повторной окклюзии и внутричерепного кровотечения по сравнению с системным тромболизисом.
Эффективность реперфузии при ИМпST напрямую зависит от времени, поэтому ориентируются на интервал от первого медицинского контакта до восстановления коронарного кровотока. При непосредственном обращении пациента в стационар целевым считается выполнение первичного ЧКВ в течение 90 минут; при необходимости транспортировки в другой центр допустимый максимальный интервал обычно составляет до 120 минут. Показанием служат характерная клиническая картина острого коронарного синдрома и диагностические изменения ЭКГ: стойкий подъём ST в двух и более смежных отведениях либо эквивалентные признаки острой окклюзии коронарной артерии.
Системный тромболизис применяют как альтернативу, если своевременное ЧКВ недоступно, особенно в первые 12 часов от начала симптомов и при отсутствии противопоказаний. После фибринолиза требуется ранняя коронароангиография, а при отсутствии признаков реперфузии или сохранении ишемии выполняют спасительное ЧКВ. Поэтому изолированный тромболизис и отсроченное вмешательство не считаются оптимальной стратегией при наличии возможности быстро провести первичную эндоваскулярную реперфузию.
| Стратегия | Основное показание | Целевой временной интервал | Ключевые особенности |
|---|---|---|---|
| Первичное ЧКВ | ИМпST или эквивалент острой коронарной окклюзии при доступности катетеризационной лаборатории | До 90 минут от первого медицинского контакта; до 120 минут при переводе | Наиболее эффективная и предпочтительная реперфузия; выполняется без предварительного тромболизиса |
| Фибринолитическая терапия | Невозможность выполнить ЧКВ в рекомендованные сроки при отсутствии противопоказаний | Как можно раньше, преимущественно в первые 12 часов от начала симптомов | Быстро доступна, но уступает ЧКВ по эффективности и сопровождается риском крупных, включая внутричерепные, кровотечений |
| Фармакоинвазивная стратегия | Тромболизис проведён из-за недоступности своевременного ЧКВ | Ранняя коронароангиография после фибринолиза, независимо от выраженности симптомов | Сочетает медикаментозную реперфузию с последующей оценкой и коррекцией коронарного кровотока |
| Спасительное ЧКВ | Неэффективность тромболизиса: сохраняющийся подъём ST, продолжающаяся боль или гемодинамическая нестабильность | Без промедления после установления неэффективности реперфузии | Предотвращает продолжение ишемии и уменьшает риск формирования обширного инфаркта |
| Отсроченное ЧКВ | Стабильный пациент после острого периода либо позднее обращение без продолжающейся ишемии | Не является заменой экстренной реперфузии в первые часы | Может быть обосновано клинической ситуацией, но не соответствует принципу максимально раннего восстановления кровотока |
| Только медикаментозное лечение | Отсутствие возможности реперфузии или наличие абсолютных противопоказаний к инвазивному и тромболитическому лечению | Немедленно, как часть комплексной терапии | Включает антитромбоцитарные, антикоагулянтные и антиангинальные средства, но не устраняет механическую окклюзию артерии |
Решение о выборе реперфузионной стратегии принимают одновременно с регистрацией ЭКГ и оценкой противопоказаний к тромболизису. Важное значение имеют время от начала симптомов, предполагаемая длительность транспортировки и возможность проведения вмешательства в учреждении с необходимым оснащением. После восстановления кровотока продолжают двойную антитромбоцитарную терапию, антикоагуляцию по показаниям и вторичную профилактику сердечно-сосудистых событий. Чем раньше устранена окклюзия инфаркт-связанной артерии, тем меньше размер некроза и риск осложнений.