2) острой почечной недостаточности (+)
3) повышения мочевины
4) перелома костной ткани
Правильный ответ — острая почечная недостаточность, в современной терминологии — острое повреждение почек (ОПП). Суточный диурез 300 мл у взрослого соответствует выраженной олигурии, а повышение концентрации мочевины и креатинина отражает снижение скорости клубочковой фильтрации и задержку азотистых метаболитов. После тяжёлой травмы ОПП может развиться вследствие кровопотери, гипотензии, шока, тканевой гипоперфузии, рабдомиолиза или нефротоксического воздействия лекарственных препаратов.
Гиперкалиемия при ОПП возникает прежде всего из-за уменьшения почечной экскреции калия: снижаются клубочковая фильтрация, доставка натрия в дистальные отделы нефрона и канальцевая секреция калия. Метаболический ацидоз и разрушение клеток при тяжёлой травме дополнительно способствуют выходу калия во внеклеточное пространство. Мочевина сама по себе не вызывает гиперкалиемию — повышение обоих показателей является следствием нарушения функции почек. Несмотря на указанный в условии референсный интервал, концентрация калия 6,5 ммоль/л клинически расценивается как значимая гиперкалиемия и требует оценки ЭКГ.
Диагноз ОПП устанавливают по критериям KDIGO: повышению креатинина не менее чем на 26,5 мкмоль/л за 48 часов, увеличению его уровня в 1,5 раза и более от исходного в течение 7 суток либо снижению диуреза менее 0,5 мл/кг/ч не менее чем на 6 часов. В данном случае исходный креатинин неизвестен, поэтому стадию ОПП по его динамике определить нельзя, однако выраженная олигурия в сочетании с азотемией и гиперкалиемией указывает на клинически значимое снижение почечной функции.
| Критерий или вариант | Определение/признак | Интерпретация |
|---|---|---|
| Олигурия | Диурез менее 0,5 мл/кг/ч в течение не менее 6 часов | Критерий ОПП; 300 мл/сут у взрослого обычно соответствует выраженной олигурии |
| ОПП 1-й стадии по KDIGO | Креатинин увеличился в 1,5–1,9 раза от исходного или на 26,5 мкмоль/л и более; диурез <0,5 мл/кг/ч в течение 6–12 часов | Начальная степень острого снижения функции почек |
| ОПП 2-й стадии по KDIGO | Креатинин увеличился в 2,0–2,9 раза; диурез <0,5 мл/кг/ч не менее 12 часов | Умеренно тяжёлое ОПП |
| ОПП 3-й стадии по KDIGO | Креатинин увеличился в 3 раза, достиг 353,6 мкмоль/л и более либо диурез <0,3 мл/кг/ч не менее 24 часов | Тяжёлое ОПП; возможна потребность в заместительной почечной терапии |
| Преренальное ОПП | Гиповолемия, кровопотеря, шок, снижение почечного кровотока | Потенциально обратимо при своевременном восстановлении перфузии |
| Внутрипочечное ОПП | Острое повреждение канальцев, гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, рабдомиолиз | Требует поиска структурного или токсического поражения почек |
| Постренальное ОПП | Обструкция мочевых путей, например сгустком, камнем или компрессией | Исключается ультразвуковым исследованием и восстановлением оттока мочи |
| Гиперкалиемия при ОПП | Повышение калия вследствие снижения его почечной экскреции; уровень 6,5 ммоль/л является опасным | Необходимы срочная ЭКГ, повторное измерение калия для исключения гемолиза и неотложная коррекция при подтверждении |
У пациента после тяжёлой травмы необходимо одновременно оценивать объём циркулирующей крови, гемодинамику, кислотно-основное состояние, лекарственные воздействия и проходимость мочевых путей. При гиперкалиемии с электрокардиографическими изменениями применяют внутривенный кальций для стабилизации мембран, а инсулин с глюкозой и другие методы временно перемещают калий в клетки. Рефрактерная гиперкалиемия, тяжёлый ацидоз, перегрузка жидкостью или сохраняющаяся выраженная олигурия могут стать показаниями к заместительной почечной терапии. Таким образом, гиперкалиемия является осложнением острого снижения функции почек, а не прямым следствием спленэктомии или изолированного повышения мочевины.