2) гипосегментированных нейтрофилов с мегалобластическим типом кроветворения
3) гиперсегментированных нейтрофилов в костном мозге с мегалобластическим типом кроветворения (+)
4) макроцитоза только эритроцитарного ростка
Дефицит витамина B12 нарушает регенерацию тетрагидрофолата и синтез тимидилата, вследствие чего замедляется репликация ДНК в быстро делящихся клетках костного мозга. При относительно сохранном синтезе РНК и белка возникает ядерно-цитоплазматическая асинхрония: цитоплазма созревает быстрее ядра, а эритроидные предшественники приобретают признаки мегалобластов. Поэтому кроветворение становится мегалобластическим и неэффективным, с внутрикостномозговой гибелью части клеток.
Нарушение синтеза ДНК затрагивает не только эритроидный, но и гранулоцитарный и мегакариоцитарный ростки. Характерным ранним признаком в мазке периферической крови служат гиперсегментированные нейтрофилы — клетки, имеющие шесть и более долей ядра; одновременно выявляются макроовалоциты, а при выраженном дефиците возможны лейкопения и тромбоцитопения. В костном мозге обнаруживают мегалобластическую трансформацию, гигантские формы гранулоцитарных предшественников и признаки неэффективного гемопоэза.
Следовательно, отмеченный вариант следует понимать как сочетание гиперсегментации нейтрофилов в периферической крови с мегалобластическим типом кроветворения в костном мозге. Нормобластическое кроветворение этому состоянию не соответствует, гипосегментация нейтрофилов более характерна для аномалии Пельгера — Хюэта или миелодиспластических изменений, а изолированное поражение только эритроцитарного ростка исключается из-за системного нарушения пролиферации гемопоэтических клеток.
| Диагностический признак | Дефицит витамина B12 | Фолатный дефицит | Немегалобластический макроцитоз |
|---|---|---|---|
| Морфология эритроцитов | Макроовалоциты, анизопойкилоцитоз | Макроовалоциты, анизопойкилоцитоз | Чаще округлые макроциты без типичной мегалобластической картины |
| Нейтрофилы | Характерна гиперсегментация | Характерна гиперсегментация | Обычно отсутствует |
| Тип кроветворения | Мегалобластический, неэффективный | Мегалобластический, неэффективный | Мегалобластическая трансформация нехарактерна |
| Средний объём эритроцита | Обычно MCV >100 фл, но может быть нормальным при сочетанном дефиците железа | Обычно MCV >100 фл | Повышен при заболеваниях печени, алкоголизации, гипотиреозе или ретикулоцитозе |
| Метилмалоновая кислота | Повышена | Не повышена | Не является типичным маркером |
| Гомоцистеин | Повышен | Повышен | Обычно не связан с причиной макроцитоза |
| Неврологические проявления | Возможны парестезии, нарушение вибрационной чувствительности, атаксия и фуникулярный миелоз | Не характерны | Зависят от основного заболевания |
Диагноз подтверждают общим анализом крови, микроскопией мазка, определением витамина B12 и фолатов; при пограничной концентрации B12 исследуют метилмалоновую кислоту и гомоцистеин. Повышение непрямого билирубина и лактатдегидрогеназы при низком числе ретикулоцитов отражает внутрикостномозговое разрушение неполноценных предшественников. До назначения фолиевой кислоты необходимо исключить дефицит B12, поскольку коррекция анемии фолатами не предотвращает прогрессирование неврологических нарушений. Лечение включает восполнение кобаламина и установление причины его дефицита, включая пернициозную анемию, мальабсорбцию, состояние после операций на желудке или кишечнике и лекарственные воздействия.