2) В1
3) В6
4) В9
Внутренний фактор Касла — гликопротеин, секретируемый париетальными клетками тела и дна желудка, — необходим для рецептор-опосредованного всасывания витамина B12 в терминальном отделе подвздошной кишки. В желудке кобаламин сначала связывается с R-белком; после поступления в двенадцатиперстную кишку панкреатические протеазы высвобождают витамин, который соединяется с внутренним фактором. Образовавшийся комплекс распознаётся рецепторным комплексом кубилин–амнионлесс на энтероцитах и подвергается эндоцитозу.
Нарушение продукции внутреннего фактора при аутоиммунном поражении париетальных клеток, атрофическом гастрите или после резекции желудка приводит к дефициту кобаламина и развитию пернициозной (мегалобластной) анемии. Для неё характерны макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов, снижение концентрации B12, повышение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина; позднее присоединяются неврологические расстройства вследствие поражения задних и боковых канатиков спинного мозга.
Другие перечисленные витамины не нуждаются в связывании с фактором Касла. Фолат всасывается преимущественно в проксимальном отделе тощей кишки, а тиамин и пиридоксин используют иные транспортные механизмы. Поэтому наличие внутреннего фактора является специфическим условием именно для эффективного энтерального усвоения витамина B12.
| Этап | Локализация | Основной механизм | Клиническое или лабораторное значение |
|---|---|---|---|
| Секреция внутреннего фактора | Париетальные клетки тела и дна желудка | Выделение гликопротеина, связывающего кобаламин | Снижение секреции наблюдается при аутоиммунном гастрите и после гастрэктомии |
| Первичное связывание кобаламина | Желудок | B12 связывается с R-белком в кислой среде | Подготавливает витамин к последующему высвобождению в двенадцатиперстной кишке |
| Формирование комплекса B12–внутренний фактор | Двенадцатиперстная кишка | Панкреатические протеазы разрушают R-белок, после чего кобаламин соединяется с внутренним фактором | Панкреатическая недостаточность также может нарушать усвоение B12 |
| Рецепторное всасывание | Терминальный отдел подвздошной кишки | Комплекс распознаётся рецепторами кубилин–амнионлесс и поступает в энтероцит | Резекция или заболевание подвздошной кишки вызывают мальабсорбцию кобаламина |
| Аутоиммунный дефицит | Желудок | Антитела к внутреннему фактору или париетальным клеткам нарушают его функцию | Типично для пернициозной анемии; возможна ахлоргидрия и атрофия слизистой желудка |
| Лабораторные признаки дефицита B12 | Периферическая кровь и биохимические тесты | Нарушение синтеза ДНК и метаболизма жирных кислот | Макро-овалоцитоз, гиперсегментация нейтрофилов, повышение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина |
| Всасывание других витаминов | Преимущественно тонкая кишка | Используются самостоятельные переносчики и ферментные механизмы | Для витаминов B1, B6 и B9 внутренний фактор Касла не является необходимым |
При подозрении на пернициозную анемию определяют сывороточный B12 и антитела к внутреннему фактору, а при сомнительных результатах — метилмалоновую кислоту и гомоцистеин. Неврологические проявления могут возникать ещё до выраженной анемии, поэтому лечение не следует откладывать при убедительной клинической картине. Заместительная терапия кобаламином проводится парентерально или высокими пероральными дозами в зависимости от причины и выраженности мальабсорбции.