2) несахарном диабете
3) надпочечниковой недостаточности (+)
4) недостаточном потреблении воды
Гипонатриемия — это снижение концентрации натрия в плазме обычно ниже 135 ммоль/л, чаще отражающее избыток воды по отношению к общему запасу натрия. При надпочечниковой недостаточности дефицит альдостерона приводит к уменьшению реабсорбции натрия в дистальных отделах нефрона, его повышенной потере с мочой и снижению эффективного объёма циркулирующей крови. Одновременно недостаток кортизола усиливает неосмотическую секрецию вазопрессина, ограничивает выведение свободной воды и формирует гипотоническую гипонатриемию.
При первичной надпочечниковой недостаточности обычно сочетаются гипонатриемия, гиперкалиемия, артериальная гипотензия, слабость, снижение массы тела и гиперпигментация. При вторичной форме альдостероновая функция в значительной степени сохранена, поэтому гипонатриемия преимущественно обусловлена дефицитом кортизола и задержкой воды; гиперкалиемия для неё нехарактерна. Подтверждение диагноза основывается на определении утреннего кортизола и АКТГ, а также на пробе с синтетическим АКТГ.
| Тип гипонатриемии | Осмолярность плазмы | Объёмный статус | Характерные причины и признаки |
|---|---|---|---|
| Гипотоническая гиповолемическая, с внепочечными потерями | Снижена | Снижен | Рвота, диарея, потери через кожу; натрий мочи обычно низкий, если почки сохраняют его. |
| Гипотоническая гиповолемическая, с почечными потерями | Снижена | Снижен | Надпочечниковая недостаточность, диуретики, сольтеряющие нефропатии; натрий мочи повышен, возможна ортостатическая гипотензия. |
| Гипотоническая изоволемическая | Снижена | Клинически близок к нормальному | Синдром неадекватной секреции вазопрессина: моча недостаточно разбавлена, натрий мочи часто выше 30 ммоль/л. |
| Гипотоническая гиперволемическая | Снижена | Повышен, имеются отёки | Сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром; эффективный артериальный объём при этом снижен. |
| Гипертоническая гипонатриемия | Повышена | Зависит от причины | Гипергликемия или введение осмотически активных веществ вызывают перемещение воды во внеклеточный сектор и относительное снижение натрия. |
| Псевдогипонатриемия | Нормальная | Не определяется осмотическим нарушением | Редкое лабораторное явление при выраженной гиперлипидемии или гиперпротеинемии; при прямом измерении ион-селективным электродом натрий может быть нормальным. |
Несахарный диабет, избыточное введение натрия и недостаточное потребление воды обычно повышают осмолярность плазмы и способствуют гипернатриемии, а не гипонатриемии. Клинические проявления гипонатриемии зависят от скорости и степени снижения натрия: возможны тошнота, головная боль, спутанность сознания, судороги и кома. При подозрении на надпочечниковый криз лечение гидрокортизоном начинают неотложно, одновременно проводя осторожную инфузию изотонического раствора натрия хлорида и коррекцию гипогликемии. Слишком быстрое повышение концентрации натрия опасно осмотической демиелинизацией, поэтому коррекция должна контролироваться лабораторно.