2) уплотнение радужной оболочки, образование кист, отслойку сетчатки
3) повышение внутриглазного давления и стероидную катаракту (+)
4) покраснение конъюнктивы, чувство жжения в глазу, удлинение и потемнение ресниц, обратимую пигментацию верхнего века
Наиболее характерные осложнения местного применения глюкокортикоидов при увеитах — повышение внутриглазного давления и формирование заднекапсулярной стероидной катаракты. Гипертензивный эффект связан с изменением внеклеточного матрикса трабекулярной сети, снижением фагоцитоза и ухудшением оттока водянистой влаги. Риск возрастает при использовании препаратов высокой или средней противовоспалительной активности, длительных и повторных курсах, а также у пациентов с глаукомой, сахарным диабетом или семейной предрасположенностью к стероидному ответу.
Повышение внутриглазного давления обычно выявляют через несколько недель терапии, однако у чувствительных пациентов оно может возникнуть раньше. Диагностически значимы стойкое повышение давления выше индивидуального исходного уровня, особенно на 5–10 мм рт. ст. и более, либо превышение 21 мм рт. ст.; оценка должна включать тонометрию, осмотр диска зрительного нерва, а при необходимости — компьютерную периметрию и ОКТ. Стероидная катаракта преимущественно имеет заднеподкапсульную локализацию и проявляется снижением остроты зрения, контрастности и повышенной чувствительностью к яркому свету; при биомикроскопии выявляются мелкозернистые помутнения под задней капсулой хрусталика.
Тактика включает регулярный контроль внутриглазного давления и состояния хрусталика, применение минимальной эффективной дозы глюкокортикоида и, при необходимости, переход на препарат с меньшей офтальмогипертензивной активностью. Для коррекции стероидного подъёма давления используют местные гипотензивные средства, прежде всего препараты, уменьшающие продукцию водянистой влаги; отмена противовоспалительной терапии должна проводиться постепенно и с учётом активности увеита. Удлинение и потемнение ресниц, гиперемия конъюнктивы и периокулярная пигментация типичнее для аналогов простагландинов, а не для глюкокортикоидов.
| Осложнение или состояние | Основной механизм | Типичные признаки | Контроль и тактика |
|---|---|---|---|
| Стероидное повышение внутриглазного давления | Снижение оттока водянистой влаги через трабекулярную сеть вследствие ремоделирования матрикса и нарушения фагоцитоза | Часто бессимптомное повышение давления; при выраженном и длительном течении — риск глаукомной оптической нейропатии | Тонометрия до начала лечения и в динамике; снижение дозы или смена препарата, местная гипотензивная терапия |
| Заднеподкапсульная стероидная катаракта | Нарушение метаболизма эпителия хрусталика, агрегация белков и миграция клеток к задней капсуле | Блики, снижение контрастности и остроты зрения; заднеподкапсульные помутнения при биомикроскопии | Осмотр в щелевой лампе; уменьшение стероидной нагрузки, при функционально значимом помутнении — хирургическое лечение после стабилизации увеита |
| Обострение или маскирование инфекции | Локальное подавление клеточного иммунного ответа и воспалительной реакции | Ухудшение при герпетическом кератите, появление инфильтрата, язвы роговицы или необычно вялое течение воспаления | Исключение инфекционной природы до усиления терапии; этиотропное лечение и наблюдение офтальмолога |
| Замедление эпителизации и истончение роговицы | Подавление пролиферации и миграции эпителиальных клеток, снижение синтеза коллагена | Персистирующий эпителиальный дефект, усиление дискомфорта, риск десцеметоцеле и перфорации при выраженном истончении | Биомикроскопия с окрашиванием флуоресцеином; пересмотр показаний к стероидам и защита поверхности глаза |
| Побочные эффекты аналогов простагландинов | Стимуляция FP-рецепторов и ремоделирование периокулярных тканей | Гиперемия, жжение, удлинение и потемнение ресниц, усиление пигментации радужки или кожи век | Не являются типичным комплексом осложнений глюкокортикоидов; оценивают связь с гипотензивной терапией |
| Поражение зрительного нерва при длительной офтальмогипертензии | Хроническое повреждение аксонов ганглиозных клеток сетчатки при повышенном внутриглазном давлении | Экскавация диска, истончение слоя нервных волокон по ОКТ, дефекты поля зрения | Регулярная оценка диска зрительного нерва, ОКТ и периметрия; лечение по принципам вторичной глаукомы |
Офтальмогипертензия и заднеподкапсульная катаракта имеют дозо- и времязависимый характер, но могут развиваться даже при местном применении препарата. Отсутствие жалоб не исключает повышения внутриглазного давления, поэтому мониторинг обязателен при длительной терапии. Выбор и продолжительность лечения определяются балансом между риском осложнений и необходимостью подавления внутриглазного воспаления. При любом ухудшении зрения, появлении боли, светобоязни или изменении поля зрения требуется внеплановый осмотр.