2) потере солей и электролитов в равной мере
3) потере большего количества солей, чем воды (+)
4) потере большего количества воды, чем солей
Гипоосмолярная дегидратация развивается при утрате натрия и других электролитов в большем объёме, чем воды. В результате снижается эффективная осмолярность плазмы, прежде всего концентрация натрия, и вода перемещается из внеклеточного пространства в клетки. Это одновременно уменьшает объём циркулирующей крови и вызывает внутриклеточную гипергидратацию, особенно опасную для головного мозга.
Типичные причины включают выраженную диарею или рвоту, потери через свищи и дренажи, чрезмерное применение диуретиков, надпочечниковую недостаточность и почечную сольтеряющую нефропатию. Клинически преобладают признаки гиповолемии: слабость, тахикардия, артериальная гипотензия, снижение диуреза, ортостатические реакции; при значительной гипонатриемии возможны головная боль, тошнота, спутанность сознания и судороги вследствие отёка мозга.
Лабораторно состояние подтверждают сниженная осмоляльность плазмы, обычно менее 275 мОсм/кг, и гипонатриемия менее 135 ммоль/л при оценке общего водно-электролитного баланса. Для выяснения причины дополнительно определяют осмоляльность и натрий мочи, оценивают функцию почек и надпочечников, исключают гипергликемию и лекарственные влияния. Основной принцип лечения — восстановление внутрисосудистого объёма и устранение источника потерь, чаще с помощью изотонических кристаллоидов; при тяжёлой симптомной гипонатриемии требуется осторожное введение гипертонического раствора натрия хлорида.
| Критерий | Гипоосмолярная дегидратация | Изоосмолярная дегидратация | Гиперосмолярная дегидратация |
|---|---|---|---|
| Преимущественная потеря | Солей больше, чем воды | Воды и солей примерно пропорционально | Воды больше, чем солей |
| Концентрация натрия в плазме | Обычно менее 135 ммоль/л | Обычно 135–145 ммоль/л | Обычно более 145 ммоль/л |
| Осмоляльность плазмы | Менее 275 мОсм/кг | Около 275–295 мОсм/кг | Более 295 мОсм/кг |
| Перемещение воды между компартментами | Из внеклеточной жидкости в клетки; возможен отёк мозга | Выраженного трансмембранного сдвига нет | Из клеток во внеклеточное пространство; клеточная дегидратация |
| Характерные причины | Диарея, диуретики, надпочечниковая недостаточность, почечная потеря соли | Кровопотеря, изотонические желудочно-кишечные потери, ожоги | Недостаточное питьё, лихорадка, гипервентиляция, осмотический диурез |
| Ведущие клинические признаки | Гиповолемия в сочетании с неврологическими симптомами гипонатриемии | Признаки уменьшения объёма циркулирующей крови без выраженного клеточного отёка | Интенсивная жажда, сухость, неврологические проявления клеточной дегидратации |
| Основной принцип коррекции | Восполнение объёма и натрия с медленной коррекцией гипонатриемии | Восстановление объёма изотоническими растворами | Постепенное восполнение свободной воды с контролем натрия |
При гипоосмолярной дегидратации опасна не только гиповолемия, но и быстрое изменение натрия в процессе лечения. Слишком быстрая коррекция хронической гипонатриемии может привести к осмотическому демиелинизирующему синдрому, поэтому электролиты контролируют в динамике. Одновременно необходимо лечить первичную причину потерь и оценивать функцию почек, сердечно-сосудистой системы и надпочечников.