2) изоволюмического расслабления желудочков
3) систолы предсердий (+)
4) быстрого наполнения желудочков
Дополнительный IV тон сердца формируется в конце диастолы, во время систолы предсердий, непосредственно перед I тоном. Его возникновение связано с энергичным поступлением крови из предсердия в желудочек при сниженной растяжимости и нарушенном расслаблении миокарда. Ударный поток крови вызывает низкочастотные вибрации стенки желудочка, поэтому IV тон лучше выслушивается колоколом фонендоскопа над верхушкой сердца в положении пациента на левом боку.
Наиболее характерен этот феномен для диастолической дисфункции желудочка: гипертрофии миокарда при артериальной гипертензии, аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, ишемии или инфаркте миокарда. В норме дополнительный тон обычно отсутствует; его выявление указывает на уменьшение комплаенса желудочка и повышенную зависимость его наполнения от сокращения предсердия. При фибрилляции предсердий IV тон не возникает, поскольку отсутствует организованная систола предсердий.
| Признак | IV тон | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Фаза сердечного цикла | Конец диастолы, систола предсердий | Возникает непосредственно перед I тоном |
| Механизм | Поступление крови в ригидный, плохо растяжимый желудочек | Признак сниженной диастолической податливости |
| Аускультативные свойства | Низкочастотный, глухой, пресистолический звук | Лучше выслушивается колоколом над верхушкой в положении на левом боку |
| Связь с электрической активностью | Следует за зубцом P и предшествует комплексу QRS и I тону | Подтверждает происхождение звука при эффективной систоле предсердий |
| Типичные причины | Артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия | Чаще отражает концентрическую гипертрофию и диастолическую дисфункцию |
| Отличие от III тона | IV тон — позднедиастолический; III тон — раннедиастолический | III тон связан с быстрым наполнением и чаще указывает на объемную перегрузку или сердечную недостаточность |
| Фибрилляция предсердий | IV тон отсутствует | Нет координированной систолы предсердий, необходимой для его формирования |
Таким образом, правильная связь IV тона — с окончанием систолы предсердий, а не с фазой быстрого или медленного наполнения желудочков. Его наличие помогает распознать нарушение релаксации и уменьшение комплаенса желудочка. При оценке звука необходимо учитывать ритм сердца, поскольку при сохранной атриовентрикулярной синхронизации он выявляется значительно надежнее.