2) туберкулёзная палочка
3) смешанная микрофлора (+)
4) стафилококк
Острый парапроктит в большинстве случаев вызывается не одним микроорганизмом, а полимикробным сообществом, включающим аэробные и анаэробные бактерии кишечной и кожной флоры. Часто выявляются кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, бактероиды и другие анаэробы. Инфекция обычно начинается в области анальной крипты и устья анальной железы, распространяется через межсфинктерное пространство и формирует гнойный очаг в параректальной клетчатке.
Именно поэтому смешанная микрофлора является наиболее правильной характеристикой этиологии заболевания. Стафилококк может участвовать в воспалении, но редко выступает единственным возбудителем; туберкулёзная инфекция имеет специфическое и значительно более редкое течение, а протей обычно входит в состав ассоциации микроорганизмов. Выраженность процесса определяется не только видом бактерий, но и локализацией абсцесса, вирулентностью микробной ассоциации и состоянием иммунной защиты.
Диагноз основывается прежде всего на клинической картине: нарастающей боли в области заднего прохода или таза, лихорадке, локальной воспалительной инфильтрации, болезненности при пальцевом исследовании и, при поверхностном расположении, выявлении флюктуации. При глубоких формах применяют эндоанальное ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию. Микробиологическое исследование гноя имеет вспомогательное значение и не должно откладывать хирургическое дренирование.
| Форма острого парапроктита | Локализация гнойного очага | Основные клинические признаки | Диагностические особенности |
|---|---|---|---|
| Подкожная | Под кожей перианальной области | Резкая локальная боль, гиперемия, отёк, болезненный инфильтрат, возможна флюктуация | Обычно хорошо определяется при осмотре и пальпации |
| Подслизистая | В подслизистом слое анального канала или нижней части прямой кишки | Боль и чувство распирания, иногда дизурия или болезненная дефекация | Инфильтрат может выбухать в просвет кишки; информативно пальцевое исследование |
| Межсфинктерная | Между внутренним и наружным сфинктерами | Глубокая локальная боль, болезненность при исследовании, наружные признаки могут быть скудными | Требует дифференциации с криптитом и трещиной; при сомнении используют МРТ или эндоУЗИ |
| Ишиоректальная | В седалищно-прямокишечной ямке | Лихорадка, выраженная интоксикация, глубокая боль, отёк ягодичной или перианальной области | Флюктуация часто отсутствует; значимы пальцевое исследование и лучевая визуализация |
| Пельвиоректальная | В надлеваторном или тазовом клетчаточном пространстве | Тяжёлое общее состояние, тазовая боль, высокая температура, локальные признаки могут быть минимальными | МРТ или КТ позволяют определить глубину и распространённость абсцесса |
| Ретроректальная | Позади прямой кишки | Боль в крестцово-копчиковой области, болезненная дефекация, возможна иррадиация в таз | Наружный осмотр малоинформативен; оптимальна оценка клетчаточных пространств с помощью МРТ или КТ |
Основным методом лечения острого парапроктита является срочное вскрытие и адекватное дренирование гнойника с устранением внутреннего отверстия свища при наличии показаний. Одной антибактериальной терапии обычно недостаточно, поскольку она не устраняет закрытую полость с гноем. Антибиотики назначают дополнительно при системной воспалительной реакции, распространённом процессе, иммунодефиците или тяжёлых сопутствующих заболеваниях. После купирования острого воспаления требуется оценка возможного криптогландулярного свища прямой кишки.