2) цианиды
3) нитриты (+)
4) яд гадюки
Нитриты относятся к метгемоглобинообразующим ядам, поскольку окисляют железо гемоглобина из двухвалентного состояния Fe2+ в трёхвалентное Fe3+. Образующийся метгемоглобин не способен обратимо связывать кислород, поэтому развивается гемическая гипоксия при сохранённой или сниженной способности крови переносить кислород. Дополнительно метгемоглобин повышает сродство оставшихся нормальных гемовых центров к кислороду, что затрудняет его отдачу тканям.
Характерный клинический признак интоксикации — центральный цианоз, плохо устраняемый ингаляцией кислорода, а также головная боль, слабость, одышка, тахикардия, головокружение и нарушение сознания; при выраженной метгемоглобинемии возможны судороги, аритмии и кома. Кровь приобретает шоколадно-коричневую окраску и не становится ярко-красной при контакте с кислородом. Диагноз подтверждают кооксиметрией с определением фракции метгемоглобина; типично выявляется несоответствие между показаниями пульсоксиметра и газовым составом крови — так называемый сатурационный разрыв .
При клинически значимой метгемоглобинемии применяют метиленовый синий внутривенно, обычно в дозе 1–2 мг/кг, который восстанавливает метгемоглобин до функционального гемоглобина через НАДФН-зависимую систему эритроцитов. При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы препарат может быть неэффективен и повышать риск гемолиза, поэтому в таких случаях рассматривают аскорбиновую кислоту и поддерживающую терапию. Нитриты необходимо отличать от других токсикантов, вызывающих тканевую гипоксию, поскольку их мишень и специфическое лечение принципиально различаются.
| Признак | Нитриты | Оксид углерода | Цианиды | Яд гадюки |
|---|---|---|---|---|
| Основная мишень | Гемоглобин: окисление Fe2+ до Fe3+ | Гемоглобин и миоглобин: образование карбоксигемоглобина | Цитохромоксидаза митохондрий | Система гемостаза, сосудистая стенка, ткани; возможны нейротоксические эффекты |
| Преимущественный тип гипоксии | Гемическая | Гемическая и тканевая | Тканевая, гистотоксическая | Не является типичной метгемоглобинемией; гипоксия вторична к шоку, кровотечению и коагулопатии |
| Характерный лабораторный признак | Повышение метгемоглобина при кооксиметрии | Повышение карбоксигемоглобина | Выраженный лактатацидоз, часто лактат более 8–10 ммоль/л | Тромбоцитопения, гипофибриногенемия, удлинение коагуляционных тестов, признаки гемолиза |
| Особенность крови | Шоколадно-коричневая окраска, не меняющаяся после оксигенации | Ярко-красная окраска при значимом уровне карбоксигемоглобина | Венозная кровь может оставаться необычно яркой из-за нарушения утилизации кислорода | Специфической окраски крови нет |
| Ключевые симптомы | Цианоз, одышка, слабость, тахикардия, неврологические нарушения | Головная боль, тошнота, спутанность сознания, ишемия миокарда | Молниеносное ухудшение, судороги, коллапс, тяжёлый лактатацидоз | Боль и отёк в месте укуса, кровоточивость, гипотензия, некроз тканей |
| Специфический принцип лечения | Метиленовый синий при отсутствии противопоказаний; кислород и поддержка жизненных функций | Стопроцентный кислород, при тяжёлом отравлении — гипербарическая оксигенация | Антидотная терапия, включая гидроксокобаламин, и интенсивная поддержка | Противозмеиная сыворотка, хирургическая и интенсивная терапия по показаниям |
Тяжесть метгемоглобинемии определяется не только концентрацией метгемоглобина, но и скоростью её развития, сопутствующей анемией, сердечно-лёгочными заболеваниями и потребностью тканей в кислороде. Показатель стандартной пульсоксиметрии может приближаться к 85% и не отражать истинную степень тканевой гипоксии. Наиболее надёжным методом является многоволновая кооксиметрия с прямым измерением фракций гемоглобина. При подозрении на интоксикацию одновременно устраняют продолжающееся поступление нитритов и проводят мониторинг дыхания, кровообращения и неврологического статуса.