2) кокцидиоидозе
3) аспергиллезе (+)
4) гистоплазмозе
Правильный ответ — аспергиллёз. При эндобронхиальном, хроническом некротизирующем или инвазивном поражении Aspergillus длительное повреждение слизистой оболочки вызывается прорастанием грибковых гиф, некрозом, язвенным дефектом и выраженной воспалительной реакцией. В ответ развивается регенераторная пролиферация бронхиального эпителия, возможна плоскоклеточная метаплазия и выраженная реактивная атипия, иногда имитирующая злокачественную опухоль.
В цитологических препаратах реактивные клетки могут иметь увеличенные гиперхромные ядра, вариабельный размер, заметные ядрышки, многослойность и нарушения созревания. При этом обычно сохраняются относительно гладкие контуры ядер, более организованные клеточные группы и признаки воспалительно-некротического фона; достоверных признаков инвазивного роста может не быть. Подтверждение аспергиллёза основано на обнаружении в бронхоальвеолярном лаваже, мокроте или биоптате септированных гиалиновых гиф с дихотомическим ветвлением под острым углом, выявляемых окрасками по Грокотту или Шифф-йодной реакцией.
Для других микозов характерны иные морфологические маркеры. Candida образует почкующиеся дрожжевые клетки и псевдогифы, Coccidioides — крупные сферулы с эндоспорами, Histoplasma — мелкие внутриклеточные дрожжеподобные клетки в макрофагах. Эти инфекции также могут вызывать воспаление и реактивные изменения эпителия, однако сочетание выраженной бронхиальной метаплазии с тяжёлой атипией является наиболее характерной диагностической ассоциацией именно с аспергиллёзом.
| Процесс | Основной морфологический субстрат | Диагностические признаки | Значение для дифференциальной диагностики |
|---|---|---|---|
| Аспергиллёз | Некроз, язвенное поражение, интенсивное воспаление, реактивная или плоскоклеточная метаплазия бронхиального эпителия | Септированные гиалиновые гифы с дихотомическим ветвлением под острым углом; PAS- и GMS-положительная реакция | Может сопровождаться тяжёлой реактивной атипией и имитировать плоскоклеточную карциному |
| Кандидоз | Поверхностное воспаление слизистой, эрозии, скопления дрожжевых клеток и псевдогиф | Почкующиеся клетки, псевдомицелий, выявляемые при PAS- и GMS-окраске | Выраженная бронхиальная метаплазия с тяжёлой атипией не является типичным признаком |
| Кокцидиоидоз | Гранулематозное воспаление, иногда некроз и формирование полостей | Крупные сферулы с эндоспорами; в тканях отсутствуют типичные септированные гифы Aspergillus | Решающим является обнаружение сферул, а не выраженной эпителиальной атипии |
| Гистоплазмоз | Макрофагально-гранулематозная реакция, преимущественно в интерстиции и лимфатической ткани | Мелкие внутриклеточные дрожжевые клетки с узким почкованием, выявляемые окраской по Грокотту | Бронхиальная метаплазия обычно не имеет описанной выраженной степени атипии |
| Реактивная атипия эпителия | Регенерация после повреждения, воспаления или некроза | Увеличенные гиперхромные ядра, заметные ядрышки, клеточная скученность при относительно гладких ядерных контурах | Необходим поиск грибковых элементов и оценка материала на отсутствие инвазивного роста |
| Плоскоклеточная карцинома | Неопластическая пролиферация с нарушением созревания и деструкцией тканей | Грубый хроматин, неровные ядерные мембраны, атипичные митозы, клеточный и тканевой инвазивный рост | Отсутствие грибковых структур не исключает опухоль; требуется гистологическая верификация при сомнении |
Клинически эндобронхиальный аспергиллёз может проявляться кашлем, лихорадкой, одышкой и кровохарканьем, особенно у пациентов с иммунодефицитом или хроническими заболеваниями лёгких. Обнаружение тяжёлой атипии требует обязательного сопоставления цитологических данных с бронхоскопией, компьютерной томографией и результатами микологического исследования. При инвазивной форме основой лечения являются системные противогрибковые препараты, преимущественно вориконазол или препараты из группы эхинокандинов по показаниям; при локализованных формах тактика определяется распространённостью процесса.