2) мутаций и нарушения функции гемопоэтической полипотентной стволовой клетки (+)
3) дефицита эритропоэтина
4) дефицита фолиевой кислоты
Миелодиспластические синдромы (МДС) представляют собой клональные миелоидные новообразования, возникающие вследствие приобретённых мутаций в гемопоэтической стволовой клетке или ранних клетках-предшественниках. Нарушение самоподдержания и дифференцировки патологического клона приводит к неэффективному кроветворению: клетки-предшественники частично созревают, но значительная их часть подвергается внутрикостномозговой гибели. Поэтому в периферической крови формируются одна или несколько цитопений, несмотря на обычно сохранённый или повышенный клеточный состав костного мозга.
Клональная природа МДС подтверждается выявлением характерных цитогенетических и молекулярных нарушений, включая изменения генов сплайсинга РНК, эпигенетической регуляции, транскрипции и контроля клеточного цикла. Морфологически определяются дисплазия эритроидного, гранулоцитарного и/или мегакариоцитарного ростков, макроцитоз, анизопойкилоцитоз, гипогрануляция нейтрофилов, гиполобуляция их ядер и аномалии мегакариоцитов. Диагноз устанавливают с учётом стойких цитопений, признаков дисплазии или определяющих клональных генетических изменений, количества бластов и исключения дефицита витамина B12, фолиевой кислоты, инфекций и других реактивных состояний.
Дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты способен вызывать мегалобластную анемию и имитировать отдельные морфологические признаки МДС, однако относится к приобретённым метаболическим нарушениям, а не к первичному клональному заболеванию. Недостаток эритропоэтина преимущественно обусловливает анемию при хронической болезни почек и не объясняет дисплазию нескольких ростков кроветворения или наличие клональных мутаций. Таким образом, именно мутационное поражение полипотентной гемопоэтической стволовой клетки является патогенетической основой МДС.
| Признак | Миелодиспластический синдром | Дефицит B12/фолиевой кислоты | Дефицит эритропоэтина |
|---|---|---|---|
| Первичный механизм | Приобретённые мутации и клональная экспансия патологической гемопоэтической стволовой клетки | Нарушение синтеза ДНК вследствие недостатка кобаламина или фолатов | Недостаточная стимуляция эритроидного ростка, чаще при хронической болезни почек |
| Поражение кроветворения | Неэффективное кроветворение с возможной би- или панцитопенией | Преимущественно мегалобластный эритропоэз, иногда с лейкопенией и тромбоцитопенией | В основном изолированная или преимущественно анемия |
| Морфология костного мозга | Дисплазия одного или нескольких миелоидных ростков, возможное увеличение бластов | Мегалобластоз, ядерно-цитоплазматическая асинхрония, гигантские метамиелоциты | Обычно без выраженной дисплазии и без избытка бластов |
| Периферическая кровь | Цитопении, часто макроцитоз; возможны гипогрануляция и аномалии ядер нейтрофилов | Макроовалоциты, гиперсегментация нейтрофилов, выраженное повышение вариабельности размеров клеток | Чаще нормоцитарная или умеренно макроцитарная анемия, ретикулоцитопения |
| Ключевые лабораторные признаки | Клональные цитогенетические или молекулярные изменения; дисплазия обычно выявляется не менее чем в 10% клеток соответствующей линии | Снижение концентрации B12 или фолатов, повышение ЛДГ и непрямого билирубина, возможна гипергомоцистеинемия | Снижение уровня эритропоэтина и признаки основного заболевания почек |
| Принцип дифференциальной диагностики | Необходимо исключить дефицитные, воспалительные, инфекционные и лекарственные причины цитопений | Коррекция дефицита приводит к восстановлению кроветворения и исчезновению мегалобластных изменений | Лечение основного заболевания и, при показаниях, применение препаратов, стимулирующих эритропоэз |
| Риск прогрессирования | Возможна трансформация в острый миелоидный лейкоз; риск зависит от цитопений, бластов, цитогенетики и молекулярного профиля | При своевременной терапии обычно обратимо, лейкемическая трансформация не характерна | Определяется главным образом тяжестью и течением основного заболевания |
Клинически МДС может проявляться слабостью, инфекционными осложнениями и геморрагическим синдромом, соответствующими анемии, нейтропении и тромбоцитопении. Окончательная верификация требует исследования периферической крови, аспирата и трепанобиоптата костного мозга, а также цитогенетического и молекулярного анализа. Терапевтическая тактика определяется прогностической группой: применяют поддерживающее лечение, стимуляторы эритропоэза, гипометилирующие препараты и, у отдельных пациентов, аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.