2) бластными клетками
3) плазмоцитами
4) лимфоцитами и плазмоцитами (+)
Морфологическим субстратом макроглобулинемии Вальденстрема является лимфоплазмоцитарная инфильтрация костного мозга — сочетание зрелых В-лимфоцитов, плазмоцитоидных лимфоцитов и плазматических клеток. Опухолевый клон относится к В-клеточной линии и продуцирует моноклональный иммуноглобулин класса IgM. Поэтому заболевание рассматривают как лимфоплазмоцитарную лимфому с секрецией IgM, а не как изолированную плазмоклеточную опухоль.
В костном мозге выявляют интерстициальное, межтрабекулярное или диффузное скопление мелких лимфоидных клеток с округлыми ядрами, конденсированным хроматином, узким ободком цитоплазмы, а также клеток с эксцентричным расположением ядра и признаками плазматической дифференцировки. Иммунофенотип обычно соответствует зрелым В-клеткам: CD19, CD20, CD22, CD79a и поверхностный IgM положительны; экспрессия CD5, CD10 и CD23 чаще отсутствует. Важным молекулярным признаком является мутация MYD88 L265P, обнаруживаемая у большинства пациентов.
Моноклональный IgM определяют методом электрофореза и иммунофиксации белков сыворотки. Его накопление может приводить к синдрому повышенной вязкости, нарушению микроциркуляции, головной боли, зрительным расстройствам и кровоточивости; также возможны анемия, лимфаденопатия и спленомегалия. Сочетание лимфоплазмоцитарной инфильтрации костного мозга с моноклональным IgM имеет ключевое значение для подтверждения диагноза.
| Состояние | Морфология костного мозга | Парапротеин | Ключевые иммуногистохимические или молекулярные признаки | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|---|
| Макроглобулинемия Вальденстрема | Смешанный лимфоплазмоцитарный инфильтрат: лимфоциты, плазмоцитоидные клетки и плазмоциты | Моноклональный IgM | CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+, поверхностный IgM+; часто MYD88 L265P+ | Типичная морфологическая и лабораторная комбинация |
| Множественная миелома | Преимущественно плазматические клетки, нередко атипичные и многоядерные | Чаще IgG или IgA, реже IgM | CD138+, CD38+, часто CD56+; MYD88 обычно отсутствует | При IgM-секреции необходимо исключать лимфоплазмоцитарную лимфому; характерны остеолиз и почечное поражение |
| Хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов | Монотонный инфильтрат малых лимфоцитов с тенями Гумпрехта | Обычно отсутствует или выражен слабо | CD5+, CD23+, CD200+; CD20 и поверхностный иммуноглобулин слабые | Сочетание CD5/CD23 с лимфоцитозом поддерживает диагноз ХЛЛ, а не макроглобулинемии |
| Лимфома маргинальной зоны | Малые В-лимфоциты, моноцитоидные клетки, возможна плазматическая дифференцировка | Иногда моноклональный IgM | Обычно CD5-, CD10-, CD23-; MYD88 чаще отрицательна | Требуется учитывать преимущественную локализацию и отсутствие типичного молекулярного профиля |
| Моноклональная гаммапатия IgM неопределённого значения | Нет значимой опухолевой инфильтрации костного мозга или она минимальна | Низкая концентрация моноклонального IgM | Отсутствуют признаки органного поражения и клинические проявления опухолевого процесса | Не соответствует симптомной макроглобулинемии и требует динамического наблюдения |
| Секреторная лимфоплазмоцитарная лимфома без выраженного IgM | Лимфоплазмоцитарный инфильтрат | Может отсутствовать или иметь иной изотип | Морфологически сходна, но не отвечает критерию моноклонального IgM | Подчёркивает необходимость сочетанной оценки морфологии, иммунophenотипа и белкового спектра |
Таким образом, ведущим признаком является не преобладание одной клеточной популяции, а наличие единого опухолевого клона с лимфоидной и плазматической дифференцировкой. Плазматические клетки в составе инфильтрата обеспечивают синтез IgM, тогда как лимфоцитарный компонент отражает основную природу опухоли. Диагностическое заключение основывают на комплексной оценке миелограммы или трепанобиопсии, иммунофенотипирования, электрофореза белков и молекулярного исследования.