2) кадмий
3) железо
4) цинк (+)
В рамках учебной классификации пищевых антагонистов витаминов основным антагонистом витамина B9 считают цинк. При избыточном и длительном поступлении он может снижать биодоступность фолатов и нарушать их всасывание и утилизацию. Физиологические количества цинка необходимы для обмена веществ и сами по себе не вызывают дефицита фолатов; клиническое значение имеет преимущественно бесконтрольный прием высоких доз препаратов цинка, а также сочетание с нарушениями питания или мальабсорбцией.
Фолаты в форме тетрагидрофолатных коферментов участвуют в переносе одноуглеродных фрагментов, синтезе пуринов и тимидилата, поэтому их недостаточность нарушает синтез ДНК и созревание клеток костного мозга. Результатом становится мегалобластный тип кроветворения. В отличие от цинка, лекарственные средства метотрексат, триметоприм и пириметамин являются прямыми фармакологическими антагонистами фолата, поскольку подавляют дигидрофолатредуктазу; предложенные алюминий, кадмий и железо не относятся к основным специфическим антагонистам витамина B9.
Лабораторными признаками фолатного дефицита служат макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов, снижение концентрации фолата в сыворотке или эритроцитах и повышение общего гомоцистеина. Концентрация метилмалоновой кислоты обычно остается нормальной, что помогает отличить дефицит фолата от недостаточности витамина B12. Клинически возможны слабость, бледность, глоссит, одышка при нагрузке и другие проявления мегалобластной анемии.
| Фактор или состояние | Механизм влияния на фолатный обмен | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Избыток цинка | Снижение биодоступности и эффективности усвоения фолатов при длительном поступлении высоких доз; пищевой антагонизм | Возможны макроцитоз, снижение фолата, повышение гомоцистеина при нормальной метилмалоновой кислоте |
| Метотрексат | Ингибирование дигидрофолатредуктазы и уменьшение образования восстановленных форм фолата | Мегалобластоз, цитопении, мукозит; связь с дозой и длительностью терапии |
| Триметоприм, пириметамин | Блокада дигидрофолатредуктазы преимущественно у микроорганизмов или простейших; при длительном применении возможен функциональный дефицит фолата | Макроцитоз и мегалобластные изменения при продолжительной терапии или предрасположенности |
| Противосудорожные препараты | Снижение всасывания и изменение метаболизма фолатов; наиболее характерно для фенитоина, фенобарбитала, примидона | Снижение фолата, макроцитарная анемия, повышение гомоцистеина |
| Алкоголь и синдром мальабсорбции | Недостаточное поступление, нарушение кишечного всасывания и ускоренное истощение запасов фолата | Макроцитоз, низкий фолат; возможны сопутствующие дефициты других нутриентов |
| Дефицит витамина B12 | Нарушение регенерации тетрагидрофолата и ловушка метилфолата | Высокие гомоцистеин и метилмалоновая кислота, неврологические симптомы, снижение B12 |
| Алюминий, кадмий, железо | Не являются стандартными основными специфическими антагонистами витамина B9; их избыток или дефицит может вызывать другие токсические или гематологические нарушения | Диагностические изменения определяются соответствующей интоксикацией или дефицитом, а не типичным нарушением фолатного обмена |
При выявлении фолатного дефицита необходимо уточнить прием цинксодержащих добавок, особенности питания, употребление алкоголя и наличие заболеваний кишечника. Лечение включает устранение причины, коррекцию дефицита фолата и контроль показателей общего анализа крови. До назначения фолиевой кислоты следует исключить дефицит витамина B12, поскольку коррекция анемии может замаскировать сохраняющееся неврологическое поражение. Диагноз не должен основываться только на макроцитозе, так как он встречается также при заболеваниях печени, гипотиреозе, алкоголизме и миелодиспластических синдромах.