2) VII
3) V
4) XI
Гемофилия А обусловлена количественным или качественным дефектом фактора VIII — плазменного кофактора внутреннего пути свертывания. Фактор VIII активируется тромбином и вместе с фактором IXa, ионами кальция и фосфолипидной поверхностью формирует комплекс внутренней теназы, который активирует фактор X. При его недостаточности нарушается генерация тромбина и образование стабильного фибринового сгустка, поэтому правильным является выбор фактора VIII.
Заболевание обычно наследуется сцепленно с Х-хромосомой и преимущественно проявляется у мужчин; у женщин чаще выявляется носительство, хотя клинически значимое снижение активности фактора возможно и у них. Типичны глубокие гематомы, гемартрозы, длительные кровотечения после травм, операций или экстракций зубов при обычно нормальном количестве тромбоцитов. Тяжесть классифицируют по активности фактора VIII: тяжелая форма — менее 1%, среднетяжелая — 1–5%, легкая — более 5% и менее 40%.
В лабораторной диагностике выявляют удлинение активированного частичного тромбопластинового времени при нормальных протромбиновом времени и количестве тромбоцитов. Окончательное подтверждение проводят количественным определением активности фактора VIII и, при необходимости, исследованием гена F8. Коррекция АЧТВ в тесте смешивания с нормальной плазмой указывает на дефицит фактора, тогда как отсутствие коррекции заставляет искать ингибитор, включая специфические антитела к фактору VIII.
| Состояние | Основной дефект | АЧТВ | Протромбиновое время | Ключевая особенность |
|---|---|---|---|---|
| Гемофилия А | Снижение или дефект фактора VIII | Удлинено | Обычно нормальное | Х-сцепленное наследование, гемартрозы, снижение активности VIII |
| Гемофилия B | Дефицит фактора IX | Удлинено | Обычно нормальное | Клинически сходна с гемофилией А, различается по результатам факторного анализа |
| Дефицит фактора XI | Недостаточность фактора XI | Удлинено | Нормальное | Чаще кровотечения после операций и травм; наследование обычно аутосомное |
| Болезнь фон Виллебранда | Дефект фактора фон Виллебранда с вторичным снижением VIII | Нормальное или удлинено | Нормальное | Характерны слизисто-кожные кровотечения и нарушение первичного гемостаза |
| Ингибитор фактора VIII | Приобретенные нейтрализующие антитела | Удлинено | Обычно нормальное | Тест смешивания не корректирует АЧТВ; возможна спонтанная кожно-мышечная кровоточивость |
| Волчаночный антикоагулянт | Антитела к фосфолипид-зависимым реакциям | Удлинено | Обычно нормальное | Чаще ассоциирован с тромбозами, а не с геморрагическим синдромом |
Основой заместительной терапии гемофилии А служат концентраты рекомбинантного или плазменного фактора VIII, применяемые для профилактики и купирования кровотечений. При некоторых формах возможно использование десмопрессина, который временно повышает высвобождение эндогенного фактора VIII и фактора фон Виллебранда; его эффективность предварительно проверяют. Эмицизумаб применяют для профилактики кровотечений, особенно при наличии ингибиторов или высоком риске их развития. При появлении ингибитора требуется специализированная терапия с учетом титра антител и клинической ситуации.