2) макрофагов
3) лимфоцитов (+)
4) нейтрофилов
Нарушение целостности грудного лимфатического протока приводит к поступлению лимфы, или хилуса, в плевральную полость и формированию хилоторакса. Лимфа содержит преимущественно малые зрелые лимфоциты, поэтому клеточный состав выпота характеризуется выраженным лимфоцитарным преобладанием. Эритроциты, нейтрофилы и макрофаги могут присутствовать, но не являются ведущей клеточной популяцией.
Хилус образуется в кишечнике после всасывания жиров и транспортируется по грудному протоку; при его повреждении, чаще вследствие хирургической травмы, опухолевой обструкции или значимой травмы грудной клетки, он накапливается в плевральной полости. Выпот обычно имеет молочный или опалесцирующий вид, однако при небольшом поступлении хилуса или отсутствии приема пищи может оставаться серозным. Диагноз подтверждают выявлением хиломикронов и повышенной концентрацией триглицеридов в плевральной жидкости, обычно более 1,24 ммоль/л (110 мг/дл).
Лимфоцитарный характер выпота позволяет отличать хилоторакс от острых воспалительных и геморрагических процессов, для которых типичны соответственно нейтрофилы и эритроциты. При длительном хилотораксе возможны потеря лимфоцитов, иммуноглобулинов, белка и жиров, что повышает риск иммунодефицита и истощения.
| Состояние | Преобладающие клетки | Основные признаки плевральной жидкости | Диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| Хилоторакс | Лимфоциты | Молочный или опалесцирующий выпот, экссудат | Триглицериды обычно >110 мг/дл; наличие хиломикронов |
| Псевдохилоторакс | Лимфоциты | Мутный выпот при длительном хроническом процессе | Высокий холестерин, кристаллы холестерина; хиломикроны отсутствуют |
| Гемоторакс | Эритроциты | Кровянистая плевральная жидкость | Гематокрит плевральной жидкости составляет не менее 50% гематокрита периферической крови |
| Парапневмонический выпот и эмпиема | Нейтрофилы | Воспалительный экссудат, нередко гнойный | Низкий pH, сниженная глюкоза, повышенная активность ЛДГ; возможен рост бактерий |
| Туберкулезный плеврит | Лимфоциты | Серозный или серозно-фибринозный экссудат | Повышение активности аденозиндезаминазы, выявление микобактерий или гранулематозного воспаления |
| Опухолевый плевральный выпот | Лимфоциты, иногда атипичные клетки | Чаще серозный или геморрагический экссудат | Злокачественные клетки в цитологическом исследовании или при плевральной биопсии |
| Транссудат при сердечной недостаточности | Небольшое количество клеток | Прозрачная или соломенно-желтая жидкость | Низкие содержание белка и активность ЛДГ по критериям Лайта |
Клеточный состав сам по себе не заменяет биохимическое подтверждение хилоторакса, поскольку лимфоцитарный выпот встречается также при туберкулезе и опухолевом поражении плевры. При подозрении на повреждение грудного протока исследуют триглицериды и хиломикроны, а для уточнения источника утечки используют компьютерную томографию и лимфангиографию. Лечение включает ограничение длинноцепочечных жиров с использованием среднецепочечных триглицеридов, нутритивную поддержку и устранение причины утечки; при сохраняющемся значительном сбросе рассматривают хирургическое или интервенционное закрытие протока.