2) билирубин (+)
3) копропорфирин
4) уробилиноген
Правильный ответ — билирубин. При обтурационной желтухе нарушается отток желчи по внепечёночным или внутрипечёночным протокам, поэтому конъюгированный (прямой) билирубин не поступает в кишечник и накапливается в крови. Поскольку он водорастворим, билирубин фильтруется в почечных клубочках и выделяется с мочой в значительном количестве, вызывая билирубинурию и обычно придавая моче тёмную окраску.
Стандартные тест-полоски и качественные реакции на билирубин выявляют преимущественно конъюгированную фракцию. Неконъюгированный билирубин связан с альбумином, плохо растворим в воде и в нормальных условиях через почечный фильтр не проходит, поэтому при преимущественно гемолитической желтухе билирубин в моче отсутствует. Таким образом, положительная реакция на билирубин у пациента с желтухой указывает на наличие прямой гипербилирубинемии.
При блокаде поступления желчи в кишечник снижается образование уробилиногена и стеркобилиногена, поэтому их содержание в моче обычно резко уменьшается или они не определяются. Для обтурационной желтухи также характерны обесцвеченный кал вследствие недостатка стеркобилина, повышение активности щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы, а при ультразвуковом исследовании — признаки расширения желчных протоков или иной причины холестаза.
| Диагностический признак | Обтурационная желтуха | Печёночноклеточная желтуха | Гемолитическая желтуха |
|---|---|---|---|
| Преимущественная фракция билирубина в крови | Прямая, конъюгированная | Смешанная; соотношение зависит от выраженности повреждения печени | Непрямая, неконъюгированная |
| Билирубин в моче | Выраженно положительный | Может быть положительным | Отсутствует |
| Уробилиноген в моче | Резко снижен или не определяется | Нормальный или повышенный | Повышен |
| Стеркобилин в кале | Снижен или отсутствует; кал ахоличный | Снижен в различной степени | Повышен |
| Щелочная фосфатаза и γ-глутамилтрансфераза | Выраженно повышены | Умеренно повышены или повышены смешанно | Обычно не изменены |
| АСТ и АЛТ | Незначительное или умеренное повышение, если нет вторичного повреждения печени | Часто значительное повышение | Обычно в пределах нормы |
Билирубинурия подтверждает наличие водорастворимого конъюгированного билирубина, но сама по себе не устанавливает уровень и причину обструкции. Для уточнения диагноза оценивают фракции билирубина, холестатические ферменты и выполняют визуализацию желчных путей, прежде всего ультразвуковое исследование. Отрицательный результат на билирубин в моче не исключает желтуху, если в крови преобладает неконъюгированная фракция.