2) креатинкиназа
3) щелочная фосфатаза (+)
4) альфа-амилаза
Щелочная фосфатаза (ЩФ) является ферментом, представленным несколькими изоформами; при холестазе преимущественно увеличивается гепатобилиарная фракция. Застой желчи стимулирует синтез ЩФ в гепатоцитах и эпителии желчных протоков, а повышение внутрипечёночного давления и повреждение мембран способствуют поступлению фермента в кровь. Поэтому увеличение активности ЩФ характерно как для внутрипечёночного холестаза, так и для нарушения оттока желчи при внепечёночной обструкции.
Биохимический профиль холестаза обычно включает повышение ЩФ, γ-глутамилтрансферазы и, при более выраженном нарушении экскреции, конъюгированного билирубина. При внепечёночной обструкции нередко выявляется значительное увеличение ЩФ с расширением желчных протоков по данным ультразвукового исследования или других методов визуализации; при внутрипечёночном холестазе механической обструкции крупных протоков может не быть. Для разграничения холестатического и цитолитического типов поражения печени используют соотношение активности аланинаминотрансферазы и ЩФ к верхним границам нормы: преобладание ЩФ соответствует холестатическому паттерну.
Изолированное повышение ЩФ не всегда связано с заболеваниями печени, поскольку фермент также содержится в костной ткани, плаценте и кишечнике. Поэтому печёночное происхождение гиперферментемии подтверждают одновременным повышением γ-глутамилтрансферазы или 5′-нуклеотидазы, а также оценивают клинические данные и результаты визуализации. Кислая фосфатаза, креатинкиназа и α-амилаза отражают преимущественно патологию простаты, мышечной ткани и поджелудочной железы соответственно и не являются типичными маркерами холестаза.
| Состояние или лабораторный паттерн | Основные изменения | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Внутрипечёночный холестаз | Повышение ЩФ и γ-глутамилтрансферазы; билирубин повышается вариабельно | Нарушение образования или канальцевой экскреции желчи без обязательной обструкции крупных протоков |
| Внепечёночная билиарная обструкция | Выраженное повышение ЩФ, γ-глутамилтрансферазы и прямого билирубина | Камень, стриктура, опухоль или другое препятствие оттоку желчи; возможна дилатация желчных протоков |
| Холестатический биохимический профиль | Активность ЩФ повышена непропорционально сильнее, чем АЛТ и АСТ | При расчёте R-коэффициента значение менее 2 соответствует преимущественно холестатическому типу повреждения |
| Гепатоцеллюлярное повреждение | Преимущественное повышение АЛТ и АСТ, ЩФ увеличена умеренно или вторично | Характерно для вирусного, лекарственного или ишемического поражения печени, а не для изолированного холестаза |
| Костное происхождение повышения ЩФ | ЩФ повышена, γ-глутамилтрансфераза обычно не изменена | Следует рассматривать заболевания костей, период роста, заживление перелома; требуется оценка изоформ и обмена кальция и фосфора |
| Поражение поджелудочной железы | Повышение α-амилазы и особенно липазы | Не является специфическим признаком холестаза; при опухоли головки поджелудочной железы возможно сочетание с механической желтухой |
| Поражение мышечной ткани | Повышение креатинкиназы, иногда АСТ и ЛДГ | Указывает на мышечное повреждение и не объясняет типичное холестатическое повышение ЩФ |
ЩФ служит одним из ведущих лабораторных маркеров нарушения оттока желчи, но её активность необходимо интерпретировать с учётом возможного костного или плацентарного происхождения. Сочетание повышения ЩФ с γ-глутамилтрансферазой повышает вероятность гепатобилиарной причины. Для установления уровня обструкции и её этиологии лабораторные данные дополняют ультразвуковым исследованием, магнитно-резонансной холангиографией или эндоскопическими методами. Степень повышения фермента не заменяет клиническую оценку и инструментальную диагностику.