2) в любом возрасте
3) до 1 года
4) 1-3 года (+)
Средняя форма гемофилии A обусловлена умеренным снижением активности фактора VIII до 1–5%. Заболевание наследуется обычно по Х-сцепленному рецессивному типу, поэтому преимущественно проявляется у мальчиков. Возраст 1–3 года соответствует периоду, когда ребенок начинает активно ходить и чаще получает бытовые микротравмы; именно тогда становятся заметны длительные кровотечения после повреждений, гематомы и эпизоды гемартроза.
В отличие от тяжелой формы, при умеренном дефиците фактора VIII спонтанные кровоизлияния возникают реже, однако кровотечения после травм, экстракций зубов, хирургических вмешательств или инъекций могут быть продолжительными и клинически значимыми. Повторные гемартрозы преимущественно коленных, голеностопных и локтевых суставов способны приводить к хронической гемофилической артропатии. Поэтому начало самостоятельной ходьбы и увеличение двигательной активности часто становятся моментом первичного выявления заболевания.
Лабораторно характерны изолированное удлинение активированного частичного тромбопластинового времени при нормальных протромбиновом времени и количестве тромбоцитов, а также снижение активности фактора VIII до диапазона 1–5%. Диагноз подтверждают определением активности фактора VIII; при необходимости исследуют ингибитор фактора VIII и проводят тест смешивания плазмы. Такая совокупность клинических и лабораторных признаков отличает гемофилию A от тромбоцитопений, болезни фон Виллебранда и приобретенной коагулопатии.
| Состояние | Активность фактора VIII | Типичная клиника | Ориентировочный период выявления | Лабораторные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Тяжелая гемофилия A | <1% | Спонтанные гемартрозы, мышечные и другие глубокие кровоизлияния | Младенческий возраст, первые месяцы жизни | Резко удлиненное АЧТВ, нормальные ПВ и тромбоциты |
| Средняя гемофилия A | 1–5% | Кровотечения после небольших травм и процедур, возможны гемартрозы | Чаще 1–3 года, при начале активной ходьбы | Изолированное удлинение АЧТВ, снижение активности фактора VIII |
| Легкая гемофилия A | >5–<40% | Кровотечения преимущественно после операций, стоматологических вмешательств и значительных травм | Позднее детство, подростковый или взрослый возраст | АЧТВ может быть нормальным или умеренно удлиненным |
| Болезнь фон Виллебранда | Фактор VIII нормальный или снижен вторично | Слизисто-кожные кровотечения: носовые, десневые, обильные менструальные | В любом возрасте, нередко после начала менструаций | Изменения фактора фон Виллебранда и его активности; АЧТВ вариабельно |
| Приобретенная гемофилия A | Снижен вследствие ингибитора | Кожные, мышечные и послеоперационные кровотечения; гемартрозы менее типичны | Обычно взрослый или пожилой возраст | Удлиненное АЧТВ, отсутствие коррекции в тесте смешивания, выявление ингибитора |
| Тромбоцитопения или тромбоцитопатия | Обычно не снижен | Петехии, пурпура, слизисто-кожные кровотечения | В любом возрасте в зависимости от причины | Изменение количества или функции тромбоцитов, АЧТВ обычно не удлинено |
Таким образом, возраст 1–3 года отражает не начало генетического дефекта, а время, когда умеренный дефицит фактора VIII становится клинически заметным. Раннее распознавание позволяет своевременно проводить заместительную терапию концентратами фактора VIII при кровотечениях и перед инвазивными процедурами. Для профилактики гемартрозов важны обучение семьи, предупреждение травм и наблюдение в специализированном гемофилическом центре.