2) любой антикоагулянтной терапии
3) терапии антагонистами витамина К (+)
4) терапии любыми пероральными антикоагулянтами
Международное нормализованное отношение (МНО, INR) предназначено прежде всего для контроля терапии антагонистами витамина K — варфарином, аценокумаролом и другими препаратами этой группы. Эти средства ингибируют витамин-K-эпоксидредуктазу, нарушая γ-карбоксилирование факторов свертывания II, VII, IX и X, а также естественных антикоагулянтов протеинов C и S. В результате удлиняется протромбиновое время, которое стандартизируют с учетом чувствительности тромбопластина: INR = (протромбиновое время пациента / нормальное протромбиновое время)ISI.
МНО позволяет сопоставимо оценивать выраженность гипокоагуляции в разных лабораториях и корректировать дозу антагониста витамина K. Целевой диапазон чаще составляет 2,0–3,0, однако при отдельных механических клапанах сердца и других состояниях он может быть выше и определяется клиническими рекомендациями. Показатель не является универсальным тестом для контроля всех антикоагулянтов: при прямых пероральных антикоагулянтах его значение обычно не отражает достоверно концентрацию и антитромботический эффект препарата.
Удлинение протромбинового времени и повышение INR могут наблюдаться также при дефиците витамина K, заболеваниях печени, диссеминированном внутрисосудистом свертывании и дефиците факторов свертывания. Поэтому МНО не используют как изолированный показатель функционального состояния печени; при гепатопатиях его оценивают в совокупности с клиническими данными, активностью трансаминаз, билирубином, альбумином и другими параметрами. Для нефракционированного гепарина обычно применяют АЧТВ или анти-Xa-тест, а для низкомолекулярных гепаринов и прямых антикоагулянтов — специальные методы по клиническим показаниям.
| Ситуация или препарат | Основной лабораторный показатель | Принцип интерпретации |
|---|---|---|
| Антагонисты витамина K | МНО | Стандартизированная оценка удлинения протромбинового времени и подбор дозы препарата |
| Нефракционированный гепарин | АЧТВ или активность анти-Xa | Контроль эффекта зависит от выбранного метода и особенностей реагентов |
| Низкомолекулярные гепарины | Обычно клиническое наблюдение; при необходимости — анти-Xa | Рутинный контроль не требуется; исследование может быть необходимо при беременности, выраженной почечной недостаточности или крайних значениях массы тела |
| Прямые ингибиторы тромбина | Специальные калиброванные тесты, например для дабигатрана | МНО и стандартное АЧТВ не обеспечивают надежной количественной оценки концентрации препарата |
| Прямые ингибиторы фактора Xa | Калиброванный анти-Xa-тест | Применяется в особых клинических ситуациях; обычное МНО не предназначено для рутинного мониторинга |
| Заболевания печени | МНО в составе комплексной оценки | Может отражать снижение синтеза факторов свертывания, но не является специфичным тестом функции печени |
| Дефицит витамина K, ДВС-синдром и коагулопатии потребления | МНО совместно с АЧТВ, фибриногеном, D-димером и числом тромбоцитов | Изменение МНО неспецифично и требует дифференциальной оценки причин коагулопатии |
Таким образом, диагностическая ценность МНО связана с фармакологическим механизмом антагонистов витамина K и стандартизацией протромбинового времени. Интерпретация результата всегда зависит от показания к антикоагулянтной терапии, целевого диапазона и риска кровотечения или тромбоза. Неожиданное повышение МНО требует оценки приверженности лечению, лекарственных взаимодействий, питания, функции печени и возможного дефицита витамина K.