2) из-за поражения средостения
3) скелетно-мышечного происхождения (+)
4) из-за тромбоэмболии легочной артерии
Боль, возникшая после интенсивной физической нагрузки, при отсутствии изменений на ЭКГ и нормальной активности КФК-МВ наиболее соответствует поражению мышц грудной стенки: перенапряжению, микротравматизации или миофасциальному болевому синдрому. При этом раздражение мышечных волокон и фасций активирует ноцицепторы, поэтому боль обычно усиливается при движениях туловища, глубоком вдохе, кашле или пальпации болезненной области.
Лабораторная динамика также не поддерживает острый инфаркт миокарда: общая КФК не превышает референсный предел, МВ-КФК остается в пределах нормы и снижается при повторном исследовании. Следует учитывать, что КФК-МВ не является оптимальным современным маркером некроза миокарда; основным биомаркером служит высокочувствительный сердечный тропонин с оценкой его повышения или снижения. Диагноз инфаркта требует сочетания динамики тропонина с клиническими, электрокардиографическими или визуализационными признаками ишемии.
Для скелетно-мышечной боли характерны связь с нагрузкой, локальная болезненность и отсутствие признаков системной гипоксии или острой ишемии. В отличие от нее, тромбоэмболия легочной артерии чаще сопровождается внезапной одышкой, тахикардией, гипоксемией и плевральной болью, а невротическая боль не имеет объективных признаков локального мышечного повреждения. Поэтому в представленном случае наиболее обосновано скелетно-мышечное происхождение болевого синдрома.
| Состояние | Характер боли | Связь с физической нагрузкой | КФК/КФК-МВ и ЭКГ | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Скелетно-мышечная боль | Локальная, может усиливаться при движении, глубоком вдохе и пальпации | Часто возникает после непривычной или интенсивной нагрузки | Показатели могут быть нормальными или умеренно повышенными; специфических изменений ЭКГ нет | Болезненность мышц грудной стенки, ограничение движений, отсутствие системной нестабильности |
| Острый инфаркт миокарда | Загрудинная, давящая или жгучая, обычно длительная, возможна иррадиация в руку, плечо или нижнюю челюсть | Может провоцироваться нагрузкой и не исчезать полностью после ее прекращения | Диагностически значима динамика высокочувствительного тропонина; возможны ишемические изменения ЭКГ | Одышка, холодный пот, тошнота, гемодинамическая нестабильность |
| Стабильная стенокардия | Типичная загрудинная боль или дискомфорт | Предсказуемо возникает при определенном уровне нагрузки и уменьшается в покое | КФК-МВ обычно не повышена; при приступе возможны преходящие ишемические изменения | Повторяемость приступов, наличие факторов риска атеросклероза |
| Тромбоэмболия легочной артерии | Острая, часто плевральная боль, усиливающаяся при вдохе | Не обязательно связана с нагрузкой | КФК-МВ обычно не повышена; ЭКГ может быть неспецифичной | Внезапная одышка, тахикардия, гипоксемия, кровохарканье; подтверждение КТ-ангиографией |
| Неврогенная или паническая боль | Непостоянная, жгучая или колющая, часто сопровождается ощущением нехватки воздуха | Не имеет устойчивой воспроизводимой связи с физической нагрузкой | Кардиомаркеры и ЭКГ без признаков острого повреждения миокарда | Парестезии, тревога, гипервентиляция, связь со стрессом |
| Патология средостения | Глубокая, длительная, иногда с дисфагией или ощущением давления | Обычно не зависит от кратковременной мышечной нагрузки | КФК-МВ обычно не изменена; ЭКГ может оставаться нормальной | Объемное образование или воспаление выявляются при рентгенографии, КТ или МРТ |
Нормальные КФК и КФК-МВ в сочетании с их снижением в динамике делают значимое острое повреждение миокарда маловероятным, но при клиническом подозрении необходим серийный высокочувствительный тропонин. Подтверждение мышечного происхождения боли основывается прежде всего на анамнезе и физикальном обследовании, включая воспроизводимость боли при пальпации и движении. Лечение обычно включает ограничение провоцирующей нагрузки, локальный покой и при отсутствии противопоказаний анальгетическую или противовоспалительную терапию.