2) дефицит фактора Виллебранда
3) дефицит витамина К
4) тромбоцитопения (+)
Ведущим механизмом геморрагического синдрома при апластической анемии является тромбоцитопения — количественное снижение числа тромбоцитов вследствие угнетения костномозгового кроветворения и уменьшения числа мегакариоцитов. Нарушается первичный гемостаз: формирование тромбоцитарной пробки становится недостаточным, поэтому возникают петехии, экхимозы, носовые и дёсневые кровотечения, меноррагии, желудочно-кишечные и другие кровоизлияния. Риск спонтанных геморрагий особенно возрастает при снижении количества тромбоцитов менее 20–30 × 109/л.
Для апластической анемии характерны панцитопения в общем анализе крови, ретикулоцитопения и гипоклеточный костный мозг с уменьшением мегакариоцитов. В отличие от дефицита факторов свёртывания, при изолированном тромбоцитопеническом механизме протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время обычно остаются в пределах нормы; основным диагностическим признаком служит выраженное снижение количества тромбоцитов. Тромбоцитопатия может усугублять кровоточивость, но не является ведущей причиной геморрагического синдрома при аплазии.
Дефицит фактора Виллебранда приводит преимущественно к нарушению адгезии тромбоцитов и вторичному снижению активности фактора VIII, а дефицит витамина K — к недостаточному синтезу ряда факторов коагуляции. Эти состояния не объясняют типичную для апластической анемии картину гипоцеллюлярного костного мозга и панцитопении.
| Состояние | Основной дефект гемостаза | Количество тромбоцитов | Типичные проявления | Лабораторные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Апластическая анемия | Недостаточное образование тромбоцитов вследствие угнетения мегакариоцитопоэза | Снижено, часто выраженно | Петехии, экхимозы, слизистые кровотечения, меноррагии | Панцитопения, ретикулоцитопения, гипоклеточный костный мозг; ПВ и АЧТВ обычно нормальные |
| Тромбоцитопатия | Нарушение адгезии, активации или агрегации тромбоцитов | Обычно нормальное | Кожная и слизистая кровоточивость при нормальном числе тромбоцитов | Патологические тесты функции тромбоцитов; ПВ и АЧТВ обычно не изменены |
| Болезнь Виллебранда | Дефект адгезии тромбоцитов и снижение стабилизации фактора VIII | Обычно нормальное, иногда умеренно снижено | Носовые кровотечения, меноррагии, кровоточивость после вмешательств | Снижение активности фактора Виллебранда; АЧТВ может быть увеличено |
| Дефицит витамина K | Недостаточный синтез факторов II, VII, IX и X | Обычно нормальное | Более глубокие кровотечения, гематомы, послеоперационные кровотечения | Увеличение протромбинового времени и МНО, позднее возможно увеличение АЧТВ |
| Гемофилия | Дефицит фактора VIII или IX, нарушение вторичного гемостаза | Нормальное | Гемартрозы, глубокие мышечные и ретроперитонеальные гематомы | Изолированное увеличение АЧТВ при нормальном ПВ |
| Диссеминированное внутрисосудистое свертывание | Потребление тромбоцитов и факторов коагуляции с вторичным фибринолизом | Снижено | Сочетание кровотечений и микротромбозов | Удлинение ПВ и АЧТВ, снижение фибриногена, повышение D-димера, шистоциты |
Таким образом, тромбоцитопения при апластической анемии отражает недостаточность продукции клеток крови, а не изолированное нарушение плазменного свертывания. Оценка выраженности риска кровотечения требует повторного подсчёта тромбоцитов, анализа клинических проявлений и исключения коагулопатии. При тяжёлой тромбоцитопении применяют трансфузионную поддержку по клиническим показаниям, одновременно леча основное заболевание. При подозрении на апластическую анемию обязательны исследование костного мозга и оценка всех ростков кроветворения.