2) нарушение функции почек
3) сухой кашель
4) сахарный диабет
Двусторонний гемодинамически значимый стеноз почечных артерий является абсолютным противопоказанием к назначению ингибиторов АПФ, поскольку в такой ситуации клубочковая фильтрация поддерживается преимущественно за счёт ангиотензина II. Он вызывает преимущественное сужение выносящей артериолы клубочка и тем самым сохраняет внутриклубочковое давление при снижении почечного кровотока. Блокада образования ангиотензина II приводит к расширению выносящих артериол, резкому падению фильтрационного давления и риску острого повреждения почек.
Наиболее опасны быстрое повышение концентрации креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации и гиперкалиемия. Подозрение на реноваскулярную гипертензию усиливают внезапное или трудно контролируемое повышение артериального давления, асимметрия размеров почек, рецидивирующий отёк лёгких и ухудшение функции почек после начала терапии блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При одностороннем стенозе и сохранной функции второй почки ингибитор АПФ иногда может применяться под тщательным контролем креатинина и калия, но при поражении обеих почечных артерий или единственной функционирующей почки риск критического снижения фильтрации особенно высок.
Изолированное нарушение функции почек не является безусловным противопоказанием: ингибиторы АПФ нередко используются при хронической болезни почек, особенно при альбуминурии, с коррекцией дозы и лабораторным мониторингом. Сухой кашель относится к нежелательным реакциям, связанным с накоплением брадикинина, и обычно требует замены препарата, а не абсолютного запрета всей терапии. Сахарный диабет, напротив, может быть показанием к нефропротективной блокаде ренин-ангиотензиновой системы при наличии артериальной гипертензии и альбуминурии.
| Клиническая ситуация | Патофизиологическая основа | Статус для ингибиторов АПФ | Тактика |
|---|---|---|---|
| Двусторонний гемодинамически значимый стеноз почечных артерий | Зависимость клубочковой фильтрации от ангиотензина II; блокада расширяет выносящие артериолы | Абсолютное противопоказание | Не назначать; обследовать и лечить реноваскулярную патологию |
| Стеноз артерии единственной функционирующей почки | Отсутствует компенсаторная фильтрация в контралатеральной почке | Абсолютное противопоказание или крайне высокий риск | Избегать назначения, особенно при выраженном стенозе |
| Односторонний стеноз при сохранной второй почке | Функция может поддерживаться контралатеральной почкой | Не является абсолютным противопоказанием | Возможна осторожная терапия с контролем креатинина и калия |
| Хроническая болезнь почек без доказанного двустороннего стеноза | Снижение внутриклубочкового давления уменьшает протеинурию и нефропрессию | Не абсолютное противопоказание | Начинать с малой дозы; оценить креатинин и калий через 1–2 недели |
| Сухой кашель на фоне терапии | Накопление брадикинина в дыхательных путях | Нежелательная реакция, а не абсолютное противопоказание | Рассмотреть замену на блокатор рецепторов ангиотензина II |
| Сахарный диабет с альбуминурией | Снижение внутриклубочкового давления и альбуминурии | Частое показание при отсутствии противопоказаний | Назначать с контролем функции почек и уровня калия |
До начала лечения необходимо исключить двустороннее поражение почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки, особенно при необъяснимом ухудшении функции почек. После назначения оценивают креатинин и калий, поскольку умеренное повышение креатинина допустимо, но его значительное нарастание требует поиска реноваскулярной причины и пересмотра терапии. Сочетание ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II для усиления эффекта не рекомендуется из-за увеличения риска острого повреждения почек и гиперкалиемии.