2) у пациентов пожилого возраста
3) вызванных природно-устойчивыми к большинству АМП микроорганизмами (Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp.)
4) тяжёлых и жизнеугрожающих в стационаре (+)
Деэскалационный подход применяют прежде всего при тяжёлых и жизнеугрожающих инфекциях, особенно при сепсисе, септическом шоке, нозокомиальной пневмонии и других состояниях с высоким риском быстрого прогрессирования органной дисфункции. На начальном этапе необходимо обеспечить адекватную эмпирическую терапию с покрытием наиболее вероятных возбудителей, включая госпитальные и полирезистентные микроорганизмы. После получения результатов посева и определения чувствительности спектр лечения сужают, переходят на более целевой препарат, отменяют избыточные компоненты комбинации или прекращают антибиотик при отсутствии подтверждения бактериальной инфекции.
Смысл деэскалации заключается в сочетании немедленного контроля инфекции с последующим снижением селекционного давления на микробиоту и риска нежелательных реакций, токсичности и Clostridioides difficile-ассоциированной инфекции. Решение принимают при обязательной повторной оценке клинической динамики, результатов микробиологической диагностики, функции почек и печени, локализации очага и возможности его хирургического или иного контроля. Пожилой возраст или пребывание в реанимации сами по себе не определяют деэскалацию, а природная устойчивость отдельных видов требует выбора активного препарата, но также не является самостоятельным критерием данного подхода.
| Этап | Основная задача | Тактика | Критерии принятия решения |
|---|---|---|---|
| До начала лечения | Подтвердить вероятную инфекцию и определить тяжесть состояния | Забор биоматериала на посев, оценка очага, признаков сепсиса и органной дисфункции | Шок, гипоперфузия, дыхательная недостаточность, нарушение сознания, быстрое ухудшение |
| Стартовая эмпирическая терапия | Не допустить задержки эффективного лечения | Назначение препарата или комбинации с учётом очага, локальной антибиотикорезистентности и факторов риска | Тяжёлая госпитальная инфекция, недавняя антибиотикотерапия, колонизация резистентными возбудителями |
| Ранняя переоценка через 48–72 часа | Проверить эффективность и необходимость продолжения антибиотиков | Анализ температуры, гемодинамики, лабораторных показателей, функции органов и микробиологических данных | Клиническое улучшение или ухудшение, выделенный возбудитель, отсутствие подтверждения бактериальной инфекции |
| Сужение спектра | Сохранить активность против установленного возбудителя при меньшем риске осложнений | Переход с широкого препарата на узконаправленный с учётом антибиотикограммы | Идентифицированный микроорганизм и подтверждённая чувствительность |
| Сокращение режима | Уменьшить ненужную экспозицию антибиотиков | Отмена дублирующего препарата, прекращение комбинированной терапии, переход с внутривенного на пероральный путь | Стабилизация состояния, контролируемый очаг, возможность эффективной пероральной терапии |
| Окончание лечения | Предотвратить избыточную продолжительность курса | Завершение терапии в минимально достаточный срок по локальным рекомендациям и клиническому ответу | Устранение очага, стойкое улучшение, отсутствие признаков продолжающейся инфекции |
Таким образом, деэскалация особенно важна там, где цена неадекватной стартовой терапии высока, а риск антибиотикорезистентности и токсичности значителен. Она не означает ослабления лечения при сохраняющейся инфекции, а представляет собой управляемую коррекцию терапии после получения новых данных. При отсутствии клинического ответа необходимо исключить несанированный очаг, ошибочный диагноз, недостаточную концентрацию препарата и формирование резистентности.