2) типопуринметилтрансферазу
3) рианодиновые рецепторы типа 1
4) бутирилхолинэстразу (+)
Суксаметоний быстро гидролизуется в плазме преимущественно бутирилхолинэстеразой (псевдохолинэстеразой), которая кодируется геном BCHE. Наследственные варианты фермента могут снижать его каталитическую активность или изменять чувствительность к субстрату, поэтому стандартная доза препарата вызывает чрезмерно длительную деполяризацию нервно-мышечного синапса. Клинически это проявляется продолжением мышечного паралича и апноэ после окончания операции, при сохранённом сознании, если анестезия уже прекращена.
Наиболее известен атипичный вариант бутирилхолинэстеразы, хуже гидролизующий суксаметоний. Особенно выраженная реакция характерна для гомозиготного носительства; у гетерозигот блок обычно менее продолжителен. Для оценки фенотипа определяют активность плазменной холинэстеразы и число ингибирования дибукаином: оно отражает чувствительность фермента к дибукаину и помогает выявить атипичный вариант. Молекулярно-генетическое исследование BCHE подтверждает наследственную природу нарушения, однако низкая активность фермента может быть и приобретённой.
При неожиданно длительном апноэ необходимо исключать гипотермию, остаточное действие других миорелаксантов, нарушения электролитного обмена и неврологические причины. Полиморфизмы RYR1 связаны прежде всего с риском злокачественной гипертермии, а не с изолированным длительным нервно-мышечным блоком. До восстановления самостоятельного дыхания проводят контролируемую вентиляцию, обеспечивают достаточную седацию и оценивают восстановление нервно-мышечной передачи, в том числе по соотношению TOF.
| Состояние | Механизм | Активность бутирилхолинэстеразы | Число дибукаина | Типичная клиническая особенность |
|---|---|---|---|---|
| Нормальный фенотип | Обычный гидролиз суксаметония | Сохранена | Обычно около 70–85 | Кратковременный нервно-мышечный блок |
| Гетерозиготный атипичный вариант BCHE | Частично сниженная эффективность фермента | Нормальная или умеренно сниженная | Примерно 40–70 | Умеренное удлинение апноэ и восстановления мышечной силы |
| Гомозиготный атипичный вариант BCHE | Резко нарушен гидролиз суксаметония | Может быть близка к нормальной по количеству, но снижена по функции | Обычно менее 20–30 | Длительный паралич, нередко на несколько часов |
| Молчащий или количественный дефицит фермента | Синтез отсутствующего либо резко недостаточного фермента | Существенно снижена | Может быть недостаточно информативным | Пролонгированный блок; требуется определение активности и генотипирование |
| Приобретённое снижение активности | Патология печени, беременность, истощение, интоксикации или лекарственные влияния | Снижена | Чаще сохраняется в пределах обычного фенотипа | Продление блока без наследственного варианта BCHE |
| Предрасположенность к злокачественной гипертермии при вариантах RYR1 | Нарушение высвобождения кальция в мышце | Не является основным дефектом | Не используется для диагностики | Ригидность, гиперкапния, гипертермия и метаболический ацидоз, а не изолированное апноэ |
При подозрении на наследственный дефицит в медицинской документации следует указать необходимость избегать суксаметония и по возможности обследовать родственников. Специфического антидота при выраженном деполяризующем блоке нет; основой лечения остаются поддержание проходимости дыхательных путей и искусственная вентиляция до полного восстановления. Повторное введение суксаметония без уточнения причины реакции противопоказано.