2) 24
3) 12 (+)
4) 6
При остром коронарном синдроме у пациента с низким риском кровотечения стандартная продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии составляет 12 месяцев, независимо от того, имплантирован ли стент без лекарственного покрытия или стент с лекарственным покрытием. Двойная терапия включает ацетилсалициловую кислоту и ингибитор рецепторов P2Y12 тромбоцитов — тикагрелор, прасугрел либо клопидогрел. Такая схема снижает риск тромбоза стента, повторного инфаркта миокарда и других атеротромботических событий в наиболее опасный период после ОКС.
Отсутствие лекарственного покрытия ускоряет эндотелизацию металлического каркаса и в стабильной ишемической болезни сердца может допускать более короткий курс терапии. Однако при ОКС ведущим фактором риска является не только поверхность стента, но и сохраняющаяся активность разорвавшейся атеросклеротической бляшки, воспаление и выраженная реактивность тромбоцитов. Поэтому срок 12 месяцев определяется клиническим контекстом ОКС и балансом ишемического и геморрагического рисков, а не только типом стента.
Сокращение продолжительности терапии рассматривают при высоком риске кровотечения, активном кровотечении, необходимости антикоагулянтного лечения или иных индивидуальных обстоятельствах. Напротив, продление двойной терапии более 12 месяцев возможно у отдельных пациентов с очень высоким ишемическим риском и хорошей переносимостью лечения. При указанных в задании условиях правильным является срок 12 месяцев.
| Клиническая ситуация | Ориентировочная тактика | Основной принцип |
|---|---|---|
| ОКС, низкий риск кровотечения, стент без лекарственного покрытия | Двойная антитромбоцитарная терапия около 12 месяцев | Риск тромбоза и повторных ишемических событий определяется прежде всего ОКС |
| ОКС, низкий риск кровотечения, стент с лекарственным покрытием | Обычно 12 месяцев | Тип покрытия не является основанием для сокращения стандартного курса при ОКС |
| Стабильная ишемическая болезнь сердца, стент без лекарственного покрытия | Как правило, не менее 1 месяца | При отсутствии ОКС тромботический риск ниже, а эндотелизация металлического стента происходит быстрее |
| Стабильная ишемическая болезнь сердца, стент с лекарственным покрытием | Чаще около 6 месяцев | Антипролиферативное покрытие может замедлять эндотелизацию; длительность зависит от риска кровотечения |
| ОКС и высокий риск кровотечения | Сокращение курса, обычно до 3–6 месяцев, иногда до более короткого срока | Решение принимают индивидуально с использованием клинических критериев и шкал риска |
| Высокий ишемический риск при отсутствии значимого риска кровотечения | В отдельных случаях продление терапии более 12 месяцев | Возможная польза должна превышать риск поздних кровотечений |
| Необходимость длительной пероральной антикоагуляции | Минимизация периода тройной терапии; далее обычно антикоагулянт и один ингибитор P2Y12 | Основная цель — уменьшить геморрагические осложнения без потери защиты от тромбоза |
Ацетилсалициловую кислоту после завершения двойной терапии обычно продолжают длительно, если нет противопоказаний. Ингибитор P2Y12 отменяют после окончания рекомендованного периода, оценивая ишемический и геморрагический риск. Перенесённое кровотечение, анемия, почечная недостаточность и необходимость антикоагулянтов требуют пересмотра стандартной схемы. Таким образом, для пациента с ОКС, низким риском кровотечения и установленным стентом без лекарственного покрытия базовым ответом является 12 месяцев.