2) амоксициллин, кларитромицин, цефалексин (+)
3) тинидазол, рифаксимин, спектиномицин
4) доксициклин, ко-тримоксазол, фузидовая кислота
Амоксициллин является препаратом первой линии при подтверждённом тонзиллофарингите, вызванном Streptococcus pyogenes. Как β-лактамный антибиотик он связывается с пенициллин-связывающими белками, нарушает поперечное сшивание пептидогликана и вызывает гибель бактериальной клетки. Стрептококк группы A сохраняет чувствительность к пенициллинам и цефалоспоринам, поэтому β-лактамы обеспечивают надёжную эрадикацию возбудителя, уменьшают продолжительность симптомов, риск передачи инфекции и вероятность осложнений.
Цефалексин, цефалоспорин I поколения, может применяться при аллергии на пенициллины, не относящейся к реакциям немедленного типа; при анафилаксии, ангионевротическом отёке или крапивнице после β-лактамов его обычно избегают из-за возможной перекрёстной гиперчувствительности. Кларитромицин подавляет синтез белка, связываясь с 50S-субъединицей бактериальной рибосомы, и служит альтернативой при истинной аллергии на β-лактамы. Его назначение должно учитывать региональную устойчивость S. pyogenes к макролидам, поскольку она изменчива и, в отличие от резистентности к пенициллину, клинически значима.
| Критерий или подход | Клиническое значение |
|---|---|
| Лихорадка выше 38 °C | Повышает вероятность стрептококковой этиологии, но изолированно диагноз не подтверждает. |
| Налёт или экссудат на миндалинах | Характерен для бактериального тонзиллита, однако возможен также при инфекционном мононуклеозе. |
| Болезненные передние шейные лимфатические узлы | Входит в шкалу Centor/McIsaac и используется для определения показаний к лабораторному тестированию. |
| Отсутствие кашля | Поддерживает вероятность стрептококковой инфекции; кашель, ринорея, конъюнктивит и осиплость чаще указывают на вирусную природу. |
| Положительный экспресс-тест на антиген | Подтверждает наличие стрептококка группы A и является основанием для антибактериальной терапии. |
| Посев мазка из глотки | Референсный микробиологический метод; у детей отрицательный экспресс-тест рекомендуется подтверждать посевом. |
| Выбор антибиотика | Амоксициллин применяется в первой линии; цефалексин и кларитромицин являются альтернативами при определённых вариантах аллергии. |
Антибактериальные препараты не следует назначать при очевидной вирусной клинической картине или только на основании гиперемии глотки. Фторхинолоны, тетрациклины и ко-тримоксазол не относятся к стандартным средствам эрадикации стрептококка группы A вследствие неоптимальной активности, риска резистентности и неблагоприятного соотношения пользы и вреда. Фосфомицин, рифаксимин, тинидазол и другие препараты из неправильных сочетаний имеют иные основные показания и не обеспечивают рационального лечения стрептококкового тонзиллита. Продолжительность курса и конкретный режим выбирают с учётом возраста, аллергологического анамнеза, функции органов и действующих клинических рекомендаций.