2) бета-блокаторы
3) ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (+)
4) антагонисты альдостерона
Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, прежде всего ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II, снижают артериальное давление за счёт уменьшения образования или действия ангиотензина II. Это приводит к вазодилатации, снижению секреции альдостерона и уменьшению задержки натрия и воды. У пациентов с сахарным диабетом особое значение имеет расширение выносящей артериолы клубочка, благодаря которому снижается внутриклубочковое давление и уменьшается альбуминурия.
Нефропротективный эффект делает эти препараты предпочтительными при сочетании артериальной гипертензии с диабетической болезнью почек, особенно при повышенном отношении альбумин/креатинин мочи или сниженной расчётной скорости клубочковой фильтрации. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II замедляют прогрессирование хронической болезни почек и одновременно уменьшают сердечно-сосудистый риск. При отсутствии альбуминурии допустимы и другие классы первой линии, однако наличие поражения почек существенно усиливает показания к блокаде РААС.
| Группа препаратов | Место в терапии при сахарном диабете | Клинические особенности |
|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Предпочтительны при альбуминурии и хронической болезни почек | Снижают внутриклубочковое давление; возможны кашель, гиперкалиемия и повышение креатинина |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Равноценная альтернатива ингибиторам АПФ | Применяются при непереносимости кашля; требуют контроля калия и функции почек |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Возможный компонент стартовой или комбинированной терапии | Эффективно снижают давление, но могут ухудшать электролитный и углеводный обмен |
| Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | Препараты первой линии либо дополнение к блокатору РААС | Метаболически нейтральны; возможны периферические отёки |
| Бета-адреноблокаторы | Назначаются преимущественно при специальных кардиологических показаниях | Показаны при ишемической болезни сердца, после инфаркта или при сердечной недостаточности; могут маскировать симптомы гипогликемии |
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов | Дополнительная терапия при резистентной гипертензии или отдельных кардиоренальных показаниях | Повышают риск гиперкалиемии, особенно при сочетании с другими блокаторами РААС |
| Осмотические диуретики | Не применяются для планового лечения артериальной гипертензии | Используются при специальных неотложных состояниях, например для снижения внутричерепного давления |
Перед назначением блокатора РААС оценивают концентрацию калия, креатинина и расчётную скорость клубочковой фильтрации, повторяя исследования после начала лечения и повышения дозы. Одновременное применение ингибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II не рекомендуется из-за повышения риска острого повреждения почек и гиперкалиемии. При беременности препараты, блокирующие РААС, противопоказаны. Выбор конкретной схемы должен учитывать альбуминурию, функцию почек, сердечно-сосудистые заболевания и переносимость терапии.