2) периндоприл
3) фозиноприл (+)
4) эналаприл
Фозиноприл относится к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), однако в клинических исследованиях и инструкционных данных кашель при его применении регистрируется реже, чем при использовании ряда других препаратов этого класса. Это не означает полного отсутствия риска: побочная реакция является группоспецифичной и может возникнуть у любого пациента, получающего иАПФ.
Ингибирование АПФ снижает образование ангиотензина II и одновременно уменьшает распад брадикинина и субстанции P. Их накопление в дыхательных путях повышает чувствительность кашлевых рецепторов и вызывает преимущественно сухой, непродуктивный, навязчивый кашель без признаков бронхиальной обструкции. Фозиноприл является пролекарством, превращающимся в активный фозиноприлат, и имеет комбинированное почечное и печёночное выведение; особенности его фармакокинетики рассматриваются как одна из возможных причин меньшей частоты кашля, хотя различия между иАПФ не являются абсолютными.
Кашель, связанный с иАПФ, может появиться через несколько дней или недель после начала лечения, а иногда — спустя месяцы. Диагноз устанавливают преимущественно клинически: учитывают отсутствие другой очевидной причины и исчезновение симптома после отмены препарата, обычно в течение нескольких дней или недель. При необходимости антигипертензивной терапии и сохранении кашля иАПФ заменяют блокатором рецепторов ангиотензина II, который не препятствует распаду брадикинина.
| Признак | Клиническая характеристика | Практическое значение |
|---|---|---|
| Тип кашля | Сухой, непродуктивный, часто приступообразный или постоянный | Отсутствие мокроты поддерживает лекарственную природу симптома |
| Патогенез | Накопление брадикинина и субстанции P вследствие блокады АПФ | Объясняет принадлежность реакции к классовым нежелательным эффектам иАПФ |
| Срок возникновения | От первых дней лечения до нескольких месяцев после начала терапии | Позднее начало не исключает связи с препаратом |
| Фозиноприл | Кашель возможен, но в среднем наблюдается реже, чем при применении многих других иАПФ | Правильный выбор при сравнении частоты этой нежелательной реакции внутри класса |
| Подтверждение причинной связи | Улучшение после отмены препарата; повторное назначение обычно не требуется и может вновь вызвать симптом | Используется принцип dechallenge — оценка эффекта отмены подозреваемого средства |
| Дифференциальная диагностика | Исключают инфекцию дыхательных путей, бронхиальную астму, гастроэзофагеальный рефлюкс, курение и заболевания сердца | Кашель нельзя автоматически связывать с иАПФ без оценки других причин |
| Тактика при сохраняющемся кашле | Отмена иАПФ и переход на блокатор рецепторов ангиотензина II при наличии показаний | Позволяет сохранить блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при меньшем риске кашля |
Фозиноприл не считается полностью лишённым риска кашля, поэтому при появлении симптома требуется оценка временной связи с терапией. Выраженность реакции не зависит строго от величины снижения артериального давления. Наиболее надёжным методом ведения пациента является отмена подозреваемого иАПФ с подбором альтернативной терапии по клиническим показаниям. Отёк губ, языка или гортани на фоне иАПФ требует немедленной отмены препарата и неотложной медицинской помощи.