2) диклофенак (+)
3) кларитромицин
4) атропин
Диклофенак относится к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), неселективно ингибирующим циклооксигеназу-1 и циклооксигеназу-2. Подавление синтеза простагландинов уменьшает образование защитной слизи и бикарбонатов, снижает кровоток в слизистой оболочке и ослабляет процессы ее репарации. На фоне уже существующего язвенного дефекта это повышает вероятность углубления язвы и развития гастродуоденального кровотечения.
Дополнительный механизм связан с нарушением гемостаза: подавление циклооксигеназного пути в тромбоцитах уменьшает образование тромбоксана A2 и агрегацию тромбоцитов. Поэтому кровотечение, возникшее из сосуда в области язвы двенадцатиперстной кишки, может быть более длительным и клинически значимым. Риск особенно высок у пациентов пожилого возраста, при сочетании с антикоагулянтами, антиагрегантами, глюкокортикостероидами, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, а также при инфицировании Helicobacter pylori.
К признакам язвенного кровотечения относятся мелена, кровавая рвота или рвота содержимым типа кофейной гущи , слабость, головокружение, тахикардия и снижение артериального давления. Подтверждение и оценка источника кровопотери выполняются при экстренной эзофагогастродуоденоскопии; лабораторно выявляют снижение гемоглобина и гематокрита, а при острой кровопотере первоначальные показатели могут еще оставаться нормальными.
| Критерий | Диагностическое или клиническое значение |
|---|---|
| Диклофенак | Неселективное ингибирование ЦОГ-1/ЦОГ-2; снижение простагландиновой защиты слизистой и тромбоцитарной агрегации. |
| Факторы высокого риска | Активная или перенесенная язвенная болезнь, возраст старше 65 лет, высокие дозы НПВП, одновременный прием антикоагулянтов или глюкокортикостероидов. |
| Мелена | Черный дегтеобразный стул с характерным запахом; типичный признак кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. |
| Гематемезис | Рвота алой кровью или массами цвета кофейной гущи вследствие контакта крови с соляной кислотой. |
| Эзофагогастродуоденоскопия | Позволяет непосредственно выявить язвенный дефект, источник кровотечения и выполнить эндоскопический гемостаз. |
| Forrest Ia–Ib | Активное струйное или диффузное кровотечение; высокий риск рецидива, требуется эндоскопическая остановка кровотечения. |
| Forrest IIa–IIb | Видимый сосуд или фиксированный сгусток; обычно показано эндоскопическое лечение после удаления сгустка и оценки сосуда. |
| Forrest IIc–III | Пигментное пятно или чистое дно язвы; низкий риск рецидива, эндоскопический гемостаз обычно не требуется. |
При выявлении язвенного кровотечения диклофенак и другие НПВП отменяют, если отсутствуют исключительные клинические показания. Основу лечения составляют стабилизация гемодинамики, внутривенная терапия ингибитором протонной помпы и эндоскопический гемостаз при стигматах высокого риска. После остановки кровотечения необходимо оценить инфекцию H. pylori и пересмотреть обезболивающую терапию, отдавая предпочтение безопасной альтернативе.