2) хилоторакса
3) эмпиемы плевры (+)
4) гемоторакса
Эмпиема плевры представляет собой инфицированное гнойное содержимое плевральной полости, формирующееся при бактериальном воспалении плевры на фоне уже имеющегося выпота. Жидкость создаёт среду для размножения микроорганизмов, а нарушение её эвакуации способствует накоплению детрита, выпадению фибрина, образованию перегородок и переходу воспаления в организованную фазу. Особенно высок риск эмпиемы при пневмонии, инфицировании травматического или послеоперационного выпота, а также при наличии остаточной крови в плевральной полости.
Развитие эмпиемы проходит последовательно через экссудативную, фибринозно-гнойную и организующую стадии. Диагностически значимыми признаками являются наличие гноя при торакоцентезе, положительная микроскопия или посев плевральной жидкости; при осложнённом парапневмоническом выпоте характерны pH менее 7,20, снижение концентрации глюкозы, повышение активности лактатдегидрогеназы и ультразвуковые признаки перегородок. Лечение включает антибактериальную терапию и своевременное дренирование, а при многокамерном или организованном процессе могут потребоваться внутриплевральная терапия, видеоторакоскопическая санация или декортикация.
Остальные состояния связаны преимущественно с конкретным источником патологической жидкости или дефектом анатомической структуры. Бронхоплевральный свищ определяется сообщением бронхиального дерева с плевральной полостью и может существовать без значительного выпота. Хилоторакс возникает при повреждении грудного протока, а гемоторакс — при поступлении крови в плевральную полость; оба состояния сами по себе не являются гнойной инфекцией, хотя длительное сохранение содержимого повышает риск вторичного инфицирования.
| Состояние | Содержимое плевральной полости | Основной механизм | Ключевые диагностические признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Эмпиема плевры | Гнойный экссудат | Инфицирование ранее существующего выпота, травматической или послеоперационной жидкости | Гной, положительный посев, pH < 7,20, фибриновые перегородки, осумкованный выпот | Антибиотики, дренирование, при необходимости санация и декортикация |
| Бронхоплевральный свищ | Воздух и иногда воспалительный выпот | Патологическое сообщение бронха с плевральной полостью | Устойчивая утечка воздуха по дренажу, пневмоторакс, гидропневмоторакс, визуализация дефекта | Дренирование, лечение инфекции, эндоскопическое или хирургическое закрытие свища |
| Хилоторакс | Хилёзная лимфа | Повреждение или обструкция грудного протока | Молочный вид жидкости, триглицериды обычно > 1,24 ммоль/л, наличие хиломикронов | Дренирование, ограничение жиров, среднецепочечные триглицериды; при сохранении потерь — окклюзия протока или операция |
| Гемоторакс | Кровь | Повреждение сосудов при травме или операции, реже — опухолевый процесс | Гематокрит плевральной жидкости составляет не менее 50% гематокрита периферической крови | Дренирование, остановка кровотечения; при свернувшемся гемотораксе — видеоторакоскопическая эвакуация |
| Неосложнённый парапневмонический выпот | Стерильный воспалительный экссудат | Реакция плевры на пневмонию без бактериального инфицирования полости | Свободный выпот, отрицательный посев, pH обычно выше 7,20, отсутствие гноя и выраженных перегородок | Лечение пневмонии; инвазивное дренирование обычно не требуется |
| Осложнённый парапневмонический выпот | Инфицированный экссудат, ещё не всегда визуально гнойный | Прогрессирование бактериального воспаления и нарушение оттока | Низкий pH и глюкоза, высокий ЛДГ, положительный посев, локуляции | Антибиотики и дренирование для предотвращения формирования эмпиемы |
| Ретинированный посттравматический или послеоперационный выпот | Сгустки крови, серозная или смешанная жидкость | Неполная эвакуация содержимого, фибринообразование и последующее инфицирование | Персистирующая полость по КТ, перегородки, лихорадка, нарастание воспалительных маркеров | Ранняя эвакуация содержимого и санация плевральной полости |
Таким образом, жидкость в плевральной полости является субстратом, на фоне которого при инфицировании может сформироваться эмпиема. Определяющими факторами становятся бактериальная контаминация, нарушение дренажа и образование фибриновых перегородок. При любом травматическом или послеоперационном выпоте необходимо контролировать его объём, характер и динамику по данным ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Раннее распознавание инфицирования позволяет предотвратить переход процесса в фиброторакс и ограничить объём хирургического вмешательства.