2) 10
3) 40
4) 80 (+)
Аторвастатин в дозе 80 мг/сут относится к высокоинтенсивной терапии и является максимальной стандартной суточной дозой препарата. Риск статин-ассоциированной миопатии увеличивается с ростом системной экспозиции и дозы, поэтому среди представленных вариантов именно 80 мг обеспечивает наибольшую вероятность мышечной токсичности. Дозы 10–20 мг обычно относят к умеренной интенсивности, а 40–80 мг — к высокой; при этом верхняя граница высокоинтенсивного режима сопровождается большим риском нежелательных мышечных реакций.
Механизм миотоксичности связан с выраженным ингибированием ГМГ-КоА-редуктазы и последующим снижением образования мевалоната и изопреновых производных, участвующих в поддержании функции мышечных клеток. Дополнительное значение имеют повышение концентрации аторвастатина при ингибировании CYP3A4 или транспортера OATP1B1, пожилой возраст, гипотиреоз, заболевания печени и почек, а также сочетание с фибратами, макролидами, азольными противогрибковыми средствами и другими взаимодействующими препаратами.
Наиболее типичны симметричные боли, судороги и слабость преимущественно в проксимальных мышцах плечевого и тазового пояса. Для объективизации поражения определяют активность креатинфосфокиназы (КФК): значимое повышение КФК на фоне симптомов требует исключения других причин и решения вопроса о временной отмене статина. Крайним вариантом является рабдомиолиз, при котором выраженное повреждение мышц сопровождается резким увеличением КФК, миоглобинурией и риском острого повреждения почек.
| Ситуация | Интенсивность или критерий | Клиническое значение и тактика |
|---|---|---|
| Аторвастатин 10 мг/сут | Умеренная интенсивность | Меньшая системная экспозиция и более низкий риск миопатии по сравнению с высокими дозами |
| Аторвастатин 20 мг/сут | Умеренная интенсивность | Риск возрастает при наличии факторов предрасположенности и лекарственных взаимодействий |
| Аторвастатин 40 мг/сут | Высокая интенсивность | Более выраженное снижение холестерина липопротеинов низкой плотности и больший риск мышечной токсичности |
| Аторвастатин 80 мг/сут | Максимальная доза, высокая интенсивность | Наибольшая экспозиция и максимальный риск миопатии среди указанных режимов; правильный ответ |
| Мышечные боли или слабость при нормальной либо минимально повышенной КФК | Миалгия | Оценить альтернативные причины, взаимодействия и необходимость продолжения или коррекции терапии |
| Мышечные симптомы и повышение КФК более 4, но не более 10 верхних границ нормы | Вероятная клинически значимая миопатия | Повторно определить КФК, рассмотреть временную отмену препарата и исключить вторичные причины |
| КФК более 10 верхних границ нормы, особенно при слабости | Миопатия; при миоглобинурии или почечной недостаточности — рабдомиолиз | Немедленно прекратить статин, оценить функцию почек, электролиты и необходимость неотложного лечения |
Назначение 80 мг/сут оправдано только при наличии показаний к максимально интенсивному снижению атерогенных липопротеинов и после оценки индивидуального риска. До начала лечения целесообразно выявить гипотиреоз, заболевания печени, почек и потенциальные лекарственные взаимодействия; КФК особенно важна при наличии мышечных симптомов или факторов риска. При подтвержденной миопатии после нормализации КФК возможны подбор меньшей дозы, смена статина или применение комбинированной гиполипидемической терапии.