2) парацетамол
3) нимесулид
4) метамизол натрия (+)
Метамизол натрия является производным пиразолона и относится к лекарственным средствам с известным риском лекарственно-индуцированного агранулоцитоза. Это редкое, но потенциально жизнеугрожающее осложнение обычно имеет идиосинкразический характер: оно не зависит от дозы и может развиться даже после кратковременного или ранее хорошо переносимого лечения. В патогенезе рассматривают иммунное разрушение нейтрофилов и их предшественников, а также метаболически обусловленное повреждение клеток гранулоцитарного ростка.
Агранулоцитоз характеризуется резким снижением абсолютного числа нейтрофилов, как правило менее 0,5 × 109/л. Типичные клинические проявления — внезапная лихорадка, озноб, боль в горле, язвенно-некротический стоматит, воспаление слизистых оболочек и быстро прогрессирующие бактериальные или грибковые инфекции. Подтверждение проводят клиническим анализом крови с лейкоформулой; при выявлении выраженной нейтропении прием метамизола немедленно прекращают, оценивают очаг инфекции и начинают эмпирическую антибактериальную терапию при фебрильной нейтропении.
Для мелоксикама, парацетамола и нимесулида тяжелые цитопении описаны как редкие нежелательные реакции, однако именно метамизол имеет наиболее клинически значимую и хорошо известную связь с агранулоцитозом. Повторное назначение препарата после эпизода агранулоцитоза противопоказано, поскольку возможна более быстрая и тяжелая реакция.
| Абсолютное число нейтрофилов | Степень нейтропении | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|---|
| ≥1,5 × 109/л | Нейтропения отсутствует | Специфического риска, связанного с числом нейтрофилов, нет | Оценка показателей в динамике при наличии клинических оснований |
| 1,0–1,49 × 109/л | Легкая нейтропения | Инфекционные осложнения обычно нехарактерны | Поиск причин, контроль общего анализа крови |
| 0,5–0,99 × 109/л | Умеренная нейтропения | Риск инфекции повышен, особенно при длительном течении | Отмена потенциально причинного препарата и клиническое наблюдение |
| <0,5 × 109/л | Тяжелая нейтропения, агранулоцитоз | Высокий риск тяжелых инфекций и сепсиса | Неотложная оценка, отмена препарата, поиск очага инфекции |
| <0,5 × 109/л и температура ≥38,0 °C | Фебрильная нейтропения | Медицинская неотложная ситуация | Немедленная эмпирическая терапия антибиотиком с антисинегнойной активностью после взятия посевов, без неоправданной задержки |
| Изолированное снижение нейтрофилов после начала лекарственной терапии | Вероятный лекарственный агранулоцитоз | Требует исключения вирусных инфекций, аутоиммунной патологии, дефицита витамина B12/фолата и заболеваний костного мозга | Отмена подозреваемого средства, консультация гематолога; при тяжелом течении возможно применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора |
Пациентам, принимающим метамизол, следует разъяснять необходимость немедленного обращения за медицинской помощью при лихорадке, боли в горле или язвенных поражениях слизистых. При подтвержденном агранулоцитозе препарат фиксируют в медицинской документации как противопоказанный для повторного применения. Сведения о тяжелой нежелательной реакции подлежат передаче в систему фармаконадзора.