2) стимуляция секреции альдостерона
3) уменьшение сердечного выброса (+)
4) раздражение волюмо- и барорецепторов
Начальным звеном формирования сердечных отёков является снижение сердечного выброса, возникающее вследствие систолической или диастолической дисфункции миокарда, перегрузки давлением или объёмом. Уменьшение минутного объёма кровообращения снижает эффективный артериальный объём крови, несмотря на возможное увеличение общего содержания жидкости в организме. Это запускает компенсаторную нейрогуморальную реакцию, направленную на поддержание перфузии жизненно важных органов.
Снижение растяжения волюморецепторов и барорецепторов активирует симпатическую нервную систему, ренин–ангиотензин–альдостероновую систему и секрецию вазопрессина. В результате усиливаются вазоконстрикция, реабсорбция натрия и воды в почках, увеличиваются объём циркулирующей крови и венозное давление. На фоне венозного застоя повышается гидростатическое давление в капиллярах, жидкость выходит в интерстициальное пространство и формируются отёки. Поэтому почечная задержка натрия и стимуляция секреции альдостерона являются последующими, а не первичными этапами патогенеза.
| Этап | Основной механизм | Патофизиологическое следствие | Клиническое проявление |
|---|---|---|---|
| Снижение сердечного выброса | Уменьшение эффективной артериальной перфузии | Формирование эффективной гиповолемии | Слабость, утомляемость, холодные конечности, снижение толерантности к нагрузке |
| Активация симпатической нервной системы | Снижение импульсации от барорецепторов | Тахикардия, вазоконстрикция, перераспределение кровотока | Бледность кожи, учащённый пульс, повышение периферического сосудистого сопротивления |
| Активация ренин–ангиотензин–альдостероновой системы | Снижение почечного кровотока и доставки натрия к macula densa | Задержка натрия и воды, усиление вазоконстрикции | Увеличение массы тела, уменьшение диуреза |
| Повышение секреции вазопрессина | Ответ на снижение эффективного артериального объёма | Дополнительная задержка свободной воды | Гипонатриемия разведения при тяжёлой сердечной недостаточности |
| Венозный застой | Повышение давления наполнения и системного венозного давления | Рост гидростатического давления в капиллярах | Симметричные отёки голеней, набухание шейных вен, гепатомегалия |
| Выход жидкости в интерстиций | Превышение фильтрации над лимфатическим дренажем | Накопление внеклеточной жидкости | Мягкие обычно симметричные ямочные отёки; при левожелудочковой недостаточности — застой в лёгких |
Диагностически сердечные отёки оценивают не изолированно, а вместе с одышкой, ортопноэ, повышением давления в яремных венах, хрипами в лёгких и признаками структурно-функционального поражения сердца. Важное значение имеют натрийуретические пептиды, эхокардиография и динамика массы тела. Основные направления лечения включают коррекцию причины сердечной недостаточности и применение препаратов, уменьшающих застой и нейрогуморальную активацию, включая диуретики, ингибиторы РААС или другие рекомендованные средства.