2) эритромицин
3) амфотерицин В
4) ацикловир (+)
Ацикловир является противовирусным препаратом, применяемым при миокардите, связанном с активной инфекцией вирусами семейства Herpesviridae, прежде всего HSV-1, HSV-2 или вирусом Varicella zoster. После фосфорилирования вирусной тимидинкиназой образуется активный ацикловиртрифосфат, который конкурентно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и вызывает терминацию цепи ДНК. В результате подавляется репликация вируса и уменьшается непосредственное вирусное повреждение кардиомиоцитов.
Этиотропную противовирусную терапию назначают не при любом клинически предполагаемом вирусном миокардите, а преимущественно при подтверждённой или высоковероятной инфекции, чувствительной к конкретному препарату. В тяжёлых и прогрессирующих случаях этиологию уточняют с помощью эндомиокардиальной биопсии и молекулярного исследования ткани миокарда; обнаружение вирусной нуклеиновой кислоты оценивают совместно с клиническими и морфологическими данными. Ацикловир не действует на энтеровирусы, парвовирус B19 и другие распространённые негерпетические возбудители, поэтому его эмпирическое применение при всех острых миокардитах не обосновано.
Бензилпенициллин и эритромицин относятся к антибактериальным средствам и могут применяться при бактериальной инфекции, но не подавляют репликацию вирусов. Амфотерицин B нарушает структуру мембраны грибов и используется при тяжёлых микозах. Следовательно, среди перечисленных препаратов только ацикловир обладает механизмом, соответствующим этиотропному лечению герпесвирусного поражения миокарда.
| Этиологический вариант | Диагностические ориентиры | Подход к этиотропной терапии |
|---|---|---|
| HSV-1, HSV-2 | ПЦР-выявление вирусной ДНК с учётом клинических и морфологических данных; возможны герпетические поражения кожи и слизистых | Ацикловир или его производные при подтверждённой активной инфекции |
| Varicella zoster | Типичные везикулёзные высыпания, серологические и молекулярные методы подтверждения | Ацикловир, особенно при тяжёлом или диссеминированном течении |
| Энтеровирусный миокардит | Вирусный геном в ткани миокарда, признаки воспалительного повреждения кардиомиоцитов | Ацикловир неэффективен; основой служит поддерживающая кардиотропная терапия |
| Парвовирус B19-ассоциированное поражение | Количественная оценка вирусной нагрузки и признаков активной инфекции в эндомиокардиальном биоптате | Стандартная терапия сердечной недостаточности; универсальная противовирусная схема не установлена |
| Бактериальный миокардит | Положительные посевы или ПЦР, лейкоцитоз, системные признаки бактериальной инфекции | Антибиотик, выбранный с учётом возбудителя и его чувствительности |
| Грибковый миокардит | Иммунодефицит, фунгемия, микологическое или гистологическое подтверждение | Системные антимикотики, включая амфотерицин B при соответствующих показаниях |
| Иммуноопосредованный миокардит | Отсутствие активной инфекции, характерная морфологическая картина, связь с аутоиммунным процессом или лекарственным воздействием | Иммуносупрессивная терапия по показаниям, а не противомикробные препараты |
Диагноз острого миокардита основывается на сочетании клинических проявлений, повышения кардиоспецифических тропонинов, изменений электрокардиограммы, эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии сердца. Основой ведения большинства пациентов остаётся лечение сердечной недостаточности и аритмий, ограничение физической нагрузки и динамический контроль функции миокарда. Противовирусный препарат выбирают только с учётом установленного возбудителя и его чувствительности. Поэтому ацикловир следует рассматривать как этиотропное средство именно при герпесвирусной природе заболевания, а не как универсальную терапию вирусного миокардита.