2) верапамил (+)
3) нитрендипин
4) амлодипин
Верапамил относится к недигидропиридиновым блокаторам медленных кальциевых каналов. В атриовентрикулярном узле проведение импульса зависит преимущественно от входа кальция через L-типа каналы, поэтому препарат оказывает отрицательное дромотропное действие: замедляет AV-проведение и увеличивает эффективный рефрактерный период узла. На электрокардиограмме это проявляется удлинением интервала PR, а при исходной блокаде может привести к выраженной брадикардии, выпадению желудочковых комплексов или полной AV-блокаде.
Поэтому верапамил противопоказан при клинически значимой AV-блокаде, особенно II–III степени, если отсутствует функционирующий электрокардиостимулятор; при блокаде I степени требуется осторожность и контроль ЭКГ. Нифедипин, нитрендипин и амлодипин являются дигидропиридиновыми антагонистами кальция и преимущественно расширяют периферические артерии. В терапевтических дозах они практически не подавляют проведение через AV-узел, поэтому нарушение атриовентрикулярной проводимости не является для них типичным противопоказанием, хотя чрезмерная вазодилатация и гипотензия требуют клинического контроля.
| Препарат или состояние | Основное влияние на AV-проведение | Диагностическое или клиническое значение |
|---|---|---|
| Верапамил | Выраженное замедление проведения через AV-узел, увеличение его рефрактерности | Противопоказан при AV-блокаде II–III степени и выраженной брадикардии без электрокардиостимулятора |
| Нифедипин | Преимущественно периферическая вазодилатация; существенного влияния на AV-узел обычно нет | Не относится к препаратам, противопоказанным именно из-за AV-блокады |
| Нитрендипин | Дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов с сосудистым эффектом | Может снижать артериальное давление, но обычно не вызывает клинически значимого замедления AV-проведения |
| Амлодипин | Длительная артериолярная вазодилатация, минимальное отрицательное дромотропное действие | AV-блокада не является специфическим противопоказанием; оцениваются гипотензия и сердечная недостаточность |
| AV-блокада I степени | Все импульсы проводятся, но интервал PR превышает 200 мс | Для верапамила это не всегда абсолютное противопоказание, но требуется осторожность и наблюдение за динамикой PR |
| AV-блокада II степени, Mobitz I | Постепенное удлинение PR с последующим выпадением комплекса QRS | Угнетение AV-узла верапамилом может усилить блокаду, особенно при наличии брадикардии или сопутствующих препаратов |
| AV-блокада II степени Mobitz II или III степени | Внезапное выпадение QRS при постоянном PR либо полная AV-диссоциация | Состояния высокого риска; верапамил противопоказан, необходима оценка показаний к временной или постоянной электрокардиостимуляции |
Перед назначением верапамила необходимо оценить частоту пульса, интервал PR и наличие нарушений проводимости на ЭКГ. Риск выраженной брадикардии и AV-блокады возрастает при сочетании с β-адреноблокаторами, дигоксином и другими препаратами, замедляющими проведение. При высокоградусной блокаде приоритет имеют устранение обратимых причин, мониторинг и решение вопроса об электрокардиостимуляции. Таким образом, противопоказание определяется не самим фактом применения антагониста кальция, а выраженным влиянием конкретного препарата на AV-узел.