2) платифиллин
3) метоклопрамид
4) пинаверия бромид
Адеметионин — эндогенный S-аденозил-L-метионин, участвующий в реакциях трансметилирования и транссульфатирования в гепатоцитах. Метилирование мембранных фосфолипидов повышает текучесть и функциональную активность каналикулярной мембраны, благодаря чему улучшается работа транспортных систем желчных кислот. Одновременно усиливается образование глутатиона, цистеина и таурина, необходимых для антиоксидантной защиты, конъюгации и обезвреживания гидрофобных желчных кислот.
Холеретический эффект адеметионина наиболее обоснован при внутрипечёночном, прежде всего внутридольковом, холестазе, связанном с нарушением образования и каналикулярного выведения желчи. Повышение содержания конъюгированных и сульфатированных желчных кислот облегчает их удаление из гепатоцитов и уменьшает повреждающее действие на клеточные мембраны. Клинически это может сопровождаться уменьшением кожного зуда и желтухи, а лабораторно — снижением прямого билирубина, щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы.
Спазмолитики и регуляторы моторики желудочно-кишечного тракта не устраняют внутриклеточные механизмы холестаза. Они могут уменьшать спазм гладкой мускулатуры, тошноту или нарушения кишечной моторики, но не восстанавливают транспорт желчных кислот через мембрану гепатоцита. При механической обструкции крупных желчных протоков адеметионин также не заменяет этиотропное лечение: требуется устранение препятствия эндоскопическим, хирургическим или иным специализированным методом.
| Критерий | Внутрипечёночный холестаз | Внепечёночная обструкция |
|---|---|---|
| Основной механизм | Нарушение синтеза желчи, функции гепатоцитов или каналикулярного транспорта | Механическое препятствие в крупных желчных протоках |
| Типичные причины | Лекарственное поражение печени, вирусный или алкогольный гепатит, цирроз, холестаз беременности | Холедохолитиаз, опухоль панкреатобилиарной зоны, рубцовая стриктура |
| Биохимический профиль | Повышение щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы; возможен рост прямого билирубина | Выраженный холестатический профиль, нередко с быстро нарастающей конъюгированной гипербилирубинемией |
| Клинические проявления | Кожный зуд, желтуха, утомляемость; боль может отсутствовать | Желтуха, тёмная моча, ахоличный стул; возможны билиарная колика, лихорадка и боль |
| Данные визуализации | Крупные протоки обычно не расширены | УЗИ, МР-холангиография или КТ могут выявлять расширение протоков и уровень блока |
| Принцип лечения | Устранение причины и патогенетическая терапия; адеметионин может применяться как средство с холеретическим и гепатопротективным действием | Декомпрессия желчных путей и устранение препятствия; медикаментозная терапия имеет вспомогательное значение |
До назначения терапии необходимо установить уровень холестаза и исключить обструкцию желчных путей, обычно начиная с ультразвукового исследования. Эффективность оценивают не только по динамике симптомов, но и по изменениям прямого билирубина, щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы. Адеметионин является патогенетически обоснованным средством при нарушении каналикулярного желчеобразования, однако применяется в составе комплексного лечения основного заболевания. Выбор препарата и способа введения определяется причиной холестаза, его тяжестью и состоянием функции печени.