2) этакриновую кислоту (урегит)
3) ацетазоламид (диакарб)
4) гипохлоротиазид (гипотиазид)
При циррозе печени задержка натрия и воды обусловлена не только уменьшением эффективного артериального объёма из-за портальной гипертензии и спланхнической вазодилатации, но и вторичным гиперальдостеронизмом. Активация ренин–ангиотензин–альдостероновой системы усиливает реабсорбцию натрия в дистальных отделах нефрона и собирательных трубочках, что способствует формированию асцита и периферических отёков.
Спиронолактон блокирует минералокортикоидные рецепторы в собирательных трубочках, уменьшая задержку натрия и воды и одновременно снижая потери калия. Поэтому при недостаточном эффекте петлевого диуретика его добавление устраняет ведущий патогенетический механизм асцита при циррозе. На практике часто используют комбинацию спиронолактона и фуросемида в соотношении примерно 100:40 мг с последующей индивидуальной титрацией; такое сочетание повышает эффективность диуреза и помогает поддерживать приемлемый уровень калия.
Другие перечисленные диуретики не являются предпочтительным дополнением: тиазиды менее эффективны при выраженной задержке натрия и повышают риск гипонатриемии, ацетазоламид не воздействует на основной механизм вторичного гиперальдостеронизма, а этакриновая кислота сохраняет свойства петлевого диуретика и не даёт специфического преимущества перед комбинацией с антагонистом альдостерона.
| Препарат или подход | Основной механизм | Роль при асците на фоне цирроза | Ключевые ограничения и контроль |
|---|---|---|---|
| Спиронолактон | Антагонизм минералокортикоидных рецепторов, уменьшение реабсорбции натрия в собирательных трубочках | Базовый препарат при вторичном гиперальдостеронизме; предпочтителен при недостаточном эффекте фуросемида | Гиперкалиемия, ухудшение функции почек, гинекомастия; контроль калия и креатинина |
| Фуросемид | Блокада Na+-K+-2Cl−-котранспортера в толстом сегменте восходящей части петли Генле | Усиливает натрийурез и компенсирует калийсберегающий эффект спиронолактона | Гипокалиемия, гипонатриемия, гиповолемия, ухудшение функции почек; контроль массы тела, электролитов и диуреза |
| Этакриновая кислота | Петлевой диуретик, подавляющий реабсорбцию натрия и хлора | Альтернатива другим петлевым диуретикам, например при тяжёлой аллергии на сульфонамиды; не устраняет гиперальдостеронизм | Ототоксичность, гиповолемия, электролитные нарушения; обычно не является оптимальным добавлением |
| Гидрохлоротиазид | Блокада Na+-Cl−-котранспортера в дистальном извитом канальце | Не относится к стандартной терапии цирротического асцита и уступает комбинации спиронолактона с фуросемидом | Гипонатриемия, гипокалиемия, гиповолемия; особенно нежелателен при сниженной клубочковой фильтрации |
| Ацетазоламид | Ингибирование карбоангидразы, уменьшение реабсорбции бикарбоната и натрия в проксимальном канальце | Не применяется рутинно для коррекции асцита вследствие отсутствия влияния на основной механизм задержки натрия | Метаболический ацидоз, гипокалиемия, ухудшение печёночной энцефалопатии; ограниченное клиническое применение |
| Комбинация диуретиков | Сочетание блокирования петлевой реабсорбции натрия и действия альдостерона | Позволяет добиться последовательного натрийуреза при асците и снизить риск выраженного дисбаланса калия | Необходимы ограничение натрия, ежедневная оценка массы тела, контроль артериального давления, электролитов и функции почек |
Эффективность лечения оценивают по уменьшению асцита и отёков, динамике массы тела и отсутствию признаков гиповолемии. При неосложнённом асците обычно ограничивают потребление натрия, а скорость снижения массы тела контролируют, чтобы не спровоцировать почечную дисфункцию или печёночную энцефалопатию. Диуретики временно отменяют или уменьшают при выраженной гипонатриемии, прогрессировании почечной недостаточности, гиперкалиемии или гипотензии. При рефрактерном асците рассматривают лечебный парацентез с введением альбумина и другие специализированные методы.