2) гипотиазид (+)
3) верапамил
4) дилтиазем
Гипотиазид (гидрохлоротиазид) при сочетании артериальной гипертензии и сахарного диабета применяют с осторожностью из-за возможного неблагоприятного влияния тиазидных диуретиков на углеводный обмен. Препараты этой группы способны повышать гликемию и снижать толерантность к глюкозе, особенно при использовании относительно высоких доз. Один из механизмов связан с развитием гипокалиемии: снижение концентрации калия может уменьшать секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы и тем самым способствовать гипергликемии.
Тиазидные диуретики также могут вызывать гипонатриемию, гиперурикемию и умеренные изменения липидного обмена. Поэтому сахарный диабет не является абсолютным противопоказанием к гидрохлоротиазиду, однако при его назначении необходимы обоснованный выбор дозы и контроль глюкозы крови, электролитов и функции почек. В современной антигипертензивной терапии у пациентов с диабетом тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут использоваться, в том числе в комбинациях, но метаболические эффекты требуют наблюдения.
Лозартан относится к блокаторам рецепторов ангиотензина II и обычно рассматривается как метаболически нейтральный антигипертензивный препарат; при альбуминурии он также способствует нефропротекции за счет снижения внутриклубочкового давления. Верапамил и дилтиазем — недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов — существенно не ухудшают углеводный обмен, хотя имеют собственные ограничения, прежде всего связанные с брадикардией, нарушениями AV-проводимости и сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса.
| Препарат/группа | Особенность при сахарном диабете | Клинически значимый контроль |
|---|---|---|
| Гидрохлоротиазид | Может повышать гликемию и снижать толерантность к глюкозе | Глюкоза крови, HbA1c при длительной терапии |
| Тиазидные диуретики | Возможна гипокалиемия, способная уменьшать секрецию инсулина | Калий и натрий сыворотки |
| Тиазидные диуретики | Могут повышать концентрацию мочевой кислоты | Мочевая кислота, особенно при подагре |
| Лозартан | Не оказывает клинически значимого гипергликемического действия; полезен при диабетической альбуминурии | Креатинин, СКФ, калий |
| Верапамил | В целом метаболически нейтрален в отношении углеводного обмена | ЧСС, AV-проводимость, признаки сердечной недостаточности |
| Дилтиазем | Существенно не ухудшает гликемический контроль | ЧСС, артериальное давление, AV-проводимость |
Таким образом, необходимость осторожности при назначении гидрохлоротиазида пациенту с сахарным диабетом определяется прежде всего его дозозависимыми метаболическими и электролитными эффектами. Это не означает полного отказа от тиазидной терапии: препарат может быть эффективным компонентом комбинированного лечения артериальной гипертензии. Предпочтение отдают минимальной эффективной дозе и регулярному лабораторному контролю. При наличии диабетической болезни почек с альбуминурией особое значение приобретают препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.