2) гиперпролактинемии
3) гастродуоденальных кровотечений (+)
4) гипокортицизма
Совместное назначение преднизолона и НПВС повышает риск гастродуоденальных язв и кровотечений вследствие фармакодинамического взаимодействия. НПВС ингибируют циклооксигеназу и уменьшают синтез простагландинов, поддерживающих кровоток в слизистой оболочке, секрецию защитной слизи и бикарбоната, а также процессы эпителизации. Преднизолон дополнительно тормозит репарацию тканей, снижает синтез коллагена и может ослаблять местные защитные механизмы; сочетание этих эффектов имеет преимущественно аддитивный, а у пациентов высокого риска — клинически близкий к синергичному характер.
Кровотечение обычно возникает из эрозивно-язвенного дефекта желудка или двенадцатиперстной кишки. Его признаки — мелена, кровавая рвота или рвота содержимым типа кофейной гущи , слабость, головокружение, тахикардия и снижение артериального давления. Для подтверждения источника выполняют эзофагогастродуоденоскопию после первичной стабилизации состояния; оценивают также гемоглобин и гематокрит в динамике, поскольку в первые часы острой кровопотери они могут оставаться нормальными.
| Критерий | НПВС | Преднизолон | Комбинация |
|---|---|---|---|
| Основной механизм повреждения | Снижение синтеза гастропротективных простагландинов | Угнетение репарации слизистой и синтеза коллагена | Одновременное ослабление защиты и восстановления слизистой |
| Влияние на гемостаз | Нарушение функции тромбоцитов, особенно при ацетилсалициловой кислоте | Прямое влияние на функцию тромбоцитов обычно не является ведущим | Кровотечение из повреждённой слизистой становится более вероятным и длительным |
| Типичные проявления | Диспепсия, эпигастральная боль, язва, скрытая или явная кровопотеря | Симптомы могут быть стёрты противовоспалительным действием | Мелена, гематемезис, анемия, ортостатическая гипотензия, геморрагический шок |
| Подтверждение диагноза | Эзофагогастродуоденоскопия с выявлением язвы или эрозии и признаков недавнего кровотечения; лабораторно — динамическое снижение гемоглобина | ||
| Факторы высокого риска | Пожилой возраст, язвенная болезнь или кровотечение в анамнезе, высокие дозы и длительный курс НПВС, инфекция H. pylori, антикоагулянты и антиагреганты | ||
| Профилактическая тактика | Избегать необоснованного сочетания, выбирать минимальные эффективные дозы, проводить гастропротекцию ингибитором протонной помпы у пациентов высокого риска и эрадикацию H. pylori при подтверждённой инфекции | ||
При подозрении на кровотечение НПВС отменяют и оценивают гемодинамику, объём кровопотери и необходимость срочной эндоскопической гемостазии. Ингибитор протонной помпы применяют в лечебной дозе, а дальнейшее назначение противовоспалительной терапии пересматривают. Преднизолон после длительного курса не следует резко отменять из-за риска надпочечниковой недостаточности; вопрос о его продолжении решают с учётом показания и тяжести кровотечения.