2) при непереносимости Спиронолактона
3) при непереносимости ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (+)
4) всегда
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) обоснованно применяют у больных с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка при непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), прежде всего при развитии выраженного сухого кашля. БРА селективно блокируют рецепторы AT1 к ангиотензину II, уменьшая вазоконстрикцию, секрецию альдостерона, задержку натрия и воды, а также патологическое ремоделирование миокарда.
В отличие от иАПФ, БРА не подавляют распад брадикинина, поэтому значительно реже вызывают кашель и ангионевротический отёк. При этом препараты обеих групп обладают сходными гемодинамическими и органопротективными эффектами, однако при хорошей переносимости иАПФ БРА не являются обязательной заменой или универсальной терапией для всех пациентов. Назначение проводят с контролем артериального давления, концентрации креатинина и калия; выраженная гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность и некоторые другие состояния требуют отказа от терапии или особой осторожности.
| Группа препаратов | Основной механизм | Роль при хронической сердечной недостаточности | Ключевые ограничения и контроль |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Снижение образования ангиотензина II и деградации брадикинина | Базисная нейрогуморальная терапия при сниженной фракции выброса | Кашель, гиперкалиемия, повышение креатинина, ангионевротический отёк |
| БРА | Блокада рецепторов AT1 ангиотензина II | Альтернатива иАПФ при клинически значимой непереносимости, особенно при кашле | Контроль давления, калия и функции почек; осторожность после ангионевротического отёка |
| Сакубитрил/валсартан | Неприлизиновая блокада в сочетании с блокадой AT1-рецепторов | Предпочтительная замена иАПФ или БРА у части пациентов с симптомной сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса | Гипотензия, гиперкалиемия; необходим интервал после иАПФ из-за риска ангиоотёка |
| Бета-адреноблокаторы | Снижение симпатической активации и частоты сердечных сокращений | Уменьшают смертность и риск госпитализаций при стабильном состоянии | Назначают постепенно; контроль пульса, давления и признаков декомпенсации |
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов | Блокада действия альдостерона | Дополняют базисную терапию при сниженной фракции выброса | Гиперкалиемия и ухудшение функции почек; необходим лабораторный мониторинг |
| Петлевые диуретики | Увеличение выведения натрия и воды | Устраняют застой, отёки и одышку, но не заменяют нейрогуморальную терапию | Риск гиповолемии, гипонатриемии, гипокалиемии и почечной дисфункции |
Непереносимость диуретиков или спиронолактона сама по себе не является специфическим основанием для назначения БРА: эти препараты имеют иные цели и механизмы действия. При непереносимости иАПФ выбор БРА позволяет сохранить блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Терапию начинают с низкой дозы и титруют до целевой или максимально переносимой, оценивая клинический ответ и лабораторные показатели. При декомпенсации сердечной недостаточности коррекцию лечения проводят после стабилизации гемодинамики.