2) гиперкалиемии (+)
3) гиперкальциемии
4) гипермагниемии
Гиперкалиемия является ожидаемым фармакодинамическим осложнением сочетания ингибитора АПФ со спиронолактоном, особенно при дозе спиронолактона более 25 мг/сут. Ингибиторы АПФ уменьшают образование ангиотензина II и вследствие этого подавляют секрецию альдостерона. Спиронолактон блокирует минералокортикоидные рецепторы в дистальных отделах нефрона, снижая экспрессию эпителиальных натриевых каналов и активность Na+/K+-АТФазы. В результате уменьшается секреция калия в просвет почечного канальца и его выведение с мочой.
Риск дополнительно возрастает при хронической болезни почек, сахарном диабете, пожилом возрасте, гиповолемии, снижении скорости клубочковой фильтрации, а также при одновременном применении препаратов калия, заменителей соли с калием, нестероидных противовоспалительных средств и других калийсберегающих диуретиков. Гиперкалиемия часто протекает бессимптомно, однако при значительном повышении концентрации калия возможны мышечная слабость, парестезии, нарушения проводимости и жизнеугрожающие желудочковые аритмии. На электрокардиограмме наиболее характерны высокие заострённые зубцы T, удлинение интервала PR, расширение комплекса QRS и, при тяжёлом течении, синусоидальная форма кривой.
Безопасность терапии оценивают по концентрации калия и показателям функции почек: креатинину и расчётной скорости клубочковой фильтрации. Контроль необходим до начала лечения, через несколько дней и примерно через неделю после назначения или увеличения дозы, затем регулярно в первые месяцы и далее по клинической ситуации. При нарастании калия требуется исключить лабораторную ошибку, отменить дополнительные источники калия и пересмотреть дозы препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.
| Концентрация калия в сыворотке | Клиническая оценка | Основные действия |
|---|---|---|
| 3,5–5,0 ммоль/л | Обычно соответствует референсному диапазону | Продолжение терапии при стабильной функции почек; плановый лабораторный контроль |
| 5,1–5,4 ммоль/л | Пограничное повышение; необходимо подтвердить результат | Повторный анализ, оценка гемолиза образца, питания и сопутствующих лекарств |
| 5,5–5,9 ммоль/л | Лёгкая гиперкалиемия, часто без симптомов | Отмена препаратов калия и НПВП, коррекция доз калийсберегающих средств, учащение мониторинга |
| 6,0–6,4 ммоль/л | Умеренная гиперкалиемия; риск нарушений ритма повышен | Неотложная оценка, ЭКГ, прекращение провоцирующих препаратов и проведение калийснижающей терапии по показаниям |
| ≥6,5 ммоль/л | Тяжёлая гиперкалиемия, потенциально жизнеугрожающее состояние | Экстренное лечение: внутривенный кальций при ЭКГ-признаках, инсулин с глюкозой, β2-агонист, при необходимости гемодиализ |
| Псевдогиперкалиемия | Повышенный результат без клинических и ЭКГ-признаков, часто при гемолизе или длительном наложении жгута | Повторное исследование венозной крови с соблюдением правил забора; лечение не начинают только по сомнительному результату |
| Высокий риск лекарственной гиперкалиемии | Хроническая болезнь почек, диабет, пожилой возраст, дегидратация, комбинация с НПВП или препаратами калия | Минимально эффективные дозы, регулярный контроль калия и функции почек, индивидуальная оценка соотношения пользы и риска |
Сочетание ингибитора АПФ со спиронолактоном может быть клинически оправдано, например при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, но требует строгого лабораторного наблюдения. Повышение концентрации калия более опасно при одновременном ухудшении функции почек, поскольку снижается его экскреция. Пациентам следует избегать самостоятельного приёма препаратов калия и калийсодержащих заменителей соли. Выбор дальнейшей тактики определяется уровнем калия, изменениями на ЭКГ, функцией почек и необходимостью сохранения кардиопротективной терапии.